Juridiskt kön och medicinsk könskorrigering

Stockholm den 27 augusti 2015
Till: Socialdepartementet
Remiss: Juridiskt kön och medicinsk könskorrigering (SOU 2014:91) Dnr S2015/418 FS

Sveriges läkarförbund har beretts tillfälle att yttra sig över rubricerade remiss och vill lämna följande synpunkter.

Sveriges läkarförbund ställer sig positivt till lagförslagen i betänkandet och anser att förslagen harmoniserar med mänskliga rättigheter och barnkonventionen. Vi ser positivt på förslaget att könstillhörighetslagen upphävs och ersätts av två nya lagar, en lag om ändring av juridiskt kön och en lag om tillståndsprövning av ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna.

Regleringen om byte av juridiskt kön möjligen skulle kunna orsaka viss osäkerhet vid tillämpning av lagen om abort. I den lagen talas det nämligen endast om en kvinnas möjlighet till abort. Ifall en person med manligt juridiskt kön blir gravid bör dock reglerna om kvinnan i abortlagen tillämpas analogt på den gravide juridiske mannen. Kanske finns det även andra situationer, där terminologin i lagstiftningen kan orsaka liknande osäkerhet. Sveriges läkarförbund vill påpeka att det kan finnas anledning för staten att inom ramen för en vidare utredning undersöka möjligheterna till en könsneutral lagstiftning.
På en punkt i lagen om tillståndsprövning av ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna skulle Sveriges läkarförbund önska vissa förtydligande till stöd för tillämpningen. Möjligheten att få tillstånd till ingrepp i könsorganen (kirurgisk könskorrektion) tidigare i livet än i dag, kan markant förbättra livskvalitén för många personer som lider av könsdysfori. Det hade dock varit önskvärt att utredningen, som stöd för lagtillämpningen utvecklat resonemanget kring de skilda fysiska förutsättningar som föreligger hos personer innan fullt genomgången pubertet, jämfört med personer efter fullgången pubertet, och hur dessa skillnader påverkar resultatet av kirurgin.

Svensk Plastikkirurgisk förening har lämnat följande specifika synpunkter i denna del.
Kirurgin vid könskorrektion bygger ofta på att man använder den befintliga genitala vävnaden för att skapa ett kön som stämmer med patientens könsidentitet. Vid man till kvinna operation används exempelvis penishuden till att skapa en vagina och vid kvinna till man används ofta klitoris till att skapa en penis. De yttre könsorganen tillväxer kraftigt under puberteten vilket innebär att vid kirurgi innan denna är genomgången är tillgången på vävnad mycket begränsad varför en begränsad storlek på det nya könet kan förväntas. Det skapade könet kommer inte växa postoperativt vilket innebär att man inte säkert kan räkna med att ett könsorgan skapat innan fullgången pubertet kan användas för penetrerande sex. Även om icke genital vävnad används så som hud flyttad från arm eller ljumske så innebär kirurgi innan genomgången pubertet kraftiga begränsningar avseende storlek och funktion. Således krävs inte bara ett säkerställande av personens könsidentitet utan även en diskussion kring det val hen ställs inför då ett kirurgiskt skapat kön innan fullgången pubertet med stor sannolikhet kommer behöva genomgå ytterligare kirurgi senare i livet för att möjliggöra penetrerande sex. Denna kirurgi kommer vara betydligt mer riskfylld än en primär operation efter genomgången pubertet och kräva metoder som i dag betraktas som andrahandsalternativ exempelvis vagina skapad av patientens tarm. Således måste man diskutera vid vilken ålder en person är mogen att ta denna typ av svåra beslut som inte bara handlar om patientens könsidentitet utan om val mellan att tidigt i livet få ett yttre könsorgan som stämmer överens med personens identitet kontra ett senarelagt kirurgiskt ingrepp men med bättre förutsättningar för ett långsiktigt bra funktionellt resultat. Även om diagnosen är satt och personens första tanke givetvis är att få ett fysiskt kön som stämmer överens med hens identitet bör det i lagen klargöras att ett tillstånd att få byta fysiskt kön inte behöver innebära att det är optimal tidpunkt för ett dylikt ingrepp.
Vidare eftersöker vi ett klarläggande i lagen avseende hur diskussionen med personen i fråga skall ske kring detta. Vi tolkar lagförslaget så som att Socialstyrelsen innan tillstånd ges skall bedöma huruvida personen har "tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet". Detta förutsätter att personen innan Socialstyrelsens bedömning fått sig till del ingående information avseende vad en tidig kirurgi kan innebära enligt ovan. Vi eftersöker således en precisering i lagen avseende vilken information den sökande skall ha erhållit innan beslut tas av Socialstyrelsen samt vilka rättigheter ett tillstånd till ingrepp i könsorganen innebär. Den föreslagna lagtexten innebär att bedömningen huruvida personen är mogen att fatta beslut om ett irreversibelt kirurgiskt ingrepp i könsorganen tas av Socialstyrelsen. Vi anser att det bör framgå av lagtexten att Socialstyrelsen innan ett sådant beslut tas skall tillse att personen innan bedömningen görs genomgått plastikkirurgisk bedömning av de aktuella förutsättningarna för kirurgisk intervention. Därtill ska personen erhållit ingående och relevant information beträffande vad en tidig kirurgisk korrektion innebär samt vilka alternativ som finns vid en eventuell fördröjning av kirurgi till en medicinskt mer optimal tidpunkt.

Sveriges Läkarförbund stödjer således förslagen i betänkandet men skulle välkomna utförligare resonemang i ovan angivna avseenden i syftet att säkerställa att personen i fråga får det stöd, den noggranna bedömning och den utförliga information som är nödvändig innan ett irreversibelt och livsavgörande beslut om kirurgiskt ingrepp tas.

Angående lagtextens formulering
Sid 37 under 1.2 Förslag till lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägssnande av könskörtlarna i §§ 2 och 3 anges i texten "eller" men det borde kunnat skrivas "och/eller" eftersom det i praktiken ofta kan bli att båda ingreppen (operation av könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna) görs samtidigt.
Sid 39 under 1.3 Förslag till lag om ändring i steriliseringslagen (1975:453) i 3a§ texten i paragrafen är något svårläst. Texten blir mer begriplig i första meningen om "ansöka om sterilisering" tidigareläggs till direkt efter ordet "vårdnadshavare".

Med vänlig hälsning
SVERIGES LÄKARFÖRBUND
Avdelningen för arbetsliv och juridik

Karin Rhenman, Avdelningschef
Fredrik Engdahl, Handläggare

AJ-nr 24/15

Senast uppdaterad 2015-08-31