DLF:s åtgärdsprogram för primärvården

Distriktsläkarföreningens översättning av 60-punktsprogrammet för att minska beroendet av hyrläkare inom psykiatri som tagits fram inom projektet Oberoende av inhyrd personal som drivs av Landstings- och regiondirektörsnätverket.

”Åtgärder för att göra hela primärvården till en attraktiv arbetsplats"

Inledning

Här nedan följer en uppräkning av åtgärdspunkter som Distriktsläkarföreningen rekommenderar till de landsting/regioner som arbetar med att minska beroendet av inhyrda läkare inom primärvården. Det är en översättning och anpassning av det så kallade ”60-punktsprogram” som tagits fram inom specialistpsykiatrin på nationell nivå.

Vid några av punkterna har vi också preciserat checkpunkter av särskilt intresse för att belysa att landstinget/regionen aktivt arbetar med frågan. Som bilaga finns en tabell med dessa punkter. Tabellen kan med fördel kompletteras efter lokala behov. Det kan gälla exempelvis namn/kontaktvägar till ansvariga, eventuell budget, tidsmål för respektive punkt, riskskattningar vid utebliven hantering av punkten osv.

Vårdgivaren har ett stort ansvar i arbetet med att minska beroendet av hyrpersonal. De landsting/regioner som tar frågan på allvar kan visa upp skriftliga belägg för att checkpunkterna är tillgodosedda. Saknas skriftligt underlag på någon av punkterna så är det svårt att samtidigt påstå att man som vårdgivare verkligen menar allvar med att minska beroendet av hyrläkare.

Om checkpunkterna finns avbockade eller åtminstone tydligt med i den aktuella åtgärdsplanen, så är en utfasning av hyrläkare realistisk. Inom psykiatrin har man också angivit s.k. ”stoppdatum” för inhyrning av personal. För att få en lämplig framförhållning för ett stoppdatum behövs en tidshorisont som inte är så kort att den är orealistisk (t.ex. inom 1 år), men heller inte så långt bort att den nästan inte driver någon till att arbeta med åtgärderna (t.ex. gränsen 4 år bort). En gyllene medelväg har inom psykiatriarbetet uppfattats som 2½ år fram. Det är en tidsgräns som ger både realism och driv framåt för att nå målet med ett minskat beroende av inhyrd personal.

Åtgärdspunkterna har delats in i olika områden enligt nedan.

Attraktiv arbetsplats

En förutsättning för en attraktiv arbetsplats är ett tydliggörande av primärvårdens uppdrag och anpassning utifrån aktuell bemanning. Beskrivningen behöver innehålla hur uppdraget måste anpassas beroende på grad av bemanning. Uppdraget skulle kunna anpassas lokalt och detaljerat från ett allmänt hållet exempel kallat ”Moderna trappan” på sid 7 i tidskriften Distriktsläkaren nr 5 år 2016: http://distriktslakaren.se/sites/default/files/magazine/pdf/DL_4-16_ma.pdf

En prioriteringslista skulle kunna komplettera ”trappan” som ett sätt att ge en god arbetsmiljö. Det bör utformas en plan för hantering av ärenden som överskrider det aktuella uppdraget, t.ex. en ”backup-remittering” till annan vårdenhet.

• Checkpunkt: En beskriven modell för anpassning av uppdraget beroende på grad av bemanning

Arbetsbelastningen på läkarna måste kunna fångas upp på ett systematiskt sätt. Det finns exempel på platser där det finns förelägganden från Arbetsmiljöverket och där det sker en månatlig halvtimmeslång avstämning med chefen enligt viss mall.

Finansiering av primärvård utgår ofta från en rambudget men inte utifrån något tydligt avgränsat uppdrag. Det måste finnas ett samband mellan den ekonomiska ersättningen och uppdraget.

Ett gott ledarskap med en närvarande chef är centralt för att skapa en attraktiv arbetsplats.

Det behöver finnas kollegiala möten på en arbetsplats för att läkargruppen ska kunna hantera mer komplicerade medicinska frågeställningar, problem och utvecklingsfrågor mm. Det är också ett lämpligt tillfälle för att dela med sig av nya rön och rutiner samt för att underhålla ett gott samarbete inom enheten.

• Checkpunkt: Regelbundna kollegiala möten

En genomtänkt introduktion för läkare på alla nivåer är en stark faktor för såväl trivsel som hur väl den enskilde läkaren kan bidra till verksamheten.

• Checkpunkt: Genomtänkt introduktion av nyanställda läkare

Studierektorer är centrala för läkare under utbildning. En distriktsläkares professionella karriär bygger på ett livslångt lärande och även färdiga specialister behöver fortlöpande fortbildning under sitt yrkesverksamma liv. Fortbildning är ett självklart sätt för arbetsgivaren att försäkra sig om medicinsk kvalitet från sina medarbetare.

• Checkpunkt: Studierektor för AT- och ST-läkare
• Checkpunkt: Fortbildningssamordnare för specialister i allmänmedicin

Kompetensutveckling för specialister behövs för att uppehålla den medicinska kvaliteten under hela läkargärningen.

• Checkpunkt: Generell fortbildningsgaranti
• Checkpunkt: Individuella utbildningsplaner

Handledningen till AT- och ST-läkare behöver stärkas.

• Checkpunkt: Reglerad och avsatt tid samt bokade möten, utbildningsdagar och kurser för både AT- och ST-läkare

Läkare behöver delta i utvecklingsarbete och ledningsarbete, schemalagd tid för detta.

• Checkpunkt: Överenskommelse på lokal eller ännu hellre nationell nivå om modell för att kunna frigöra läkare för deltagande i utvecklingsarbete
• Checkpunkt: Schemalagd tid för utvecklingsarbete och ledningsarbete

En attraktiv arbetsplats har någon form av utvecklingsdagar (alternativt internat) för läkargruppen. Läkarförbundets enkät visar också att vårdcentraler med läkarchefer ger en bättre arbetsmiljö för läkare inkluderande kollegial förståelse, fortbildning etc. En attraktiv arbetsplats bör således tillsätta läkare som verksamhetschefer, ge chefsutbildning och ha en lönesättningsmodell som stimulerar läkare att ta det ansvaret. Läkare som har chefspotential/intresse bör aktivt erbjudas chefsutbildning. Förutsättningarna måste vara tillåtande för att behålla en viss andel kliniskt arbete.

• Checkpunkt: En deklarerad fungerande lönemodell för att läkare ska kunna arbeta som chef

Arbetsgivaren kan öka arbetsplatsens attraktion genom att förtydliga karriärvägar, uppmuntra till ökat ansvar och tydliggöra officiellt delegerat ansvar. En så kallad ”trohetsbonus” för de som satsar lång tid av sin karriär på en viss enhet stärker kontinuiteten.

Uppdrag och förväntad produktion behöver vara tydliga och arbetstiden planeras och förläggas därefter. Det ska vara tydligt vad som inryms i administrativ tid så att det inte riskerar bli tid som stjäls till annat. Schemaplanering är en viktig funktion för att få övriga punkter att bli realistiska. En flexibilitet vid förändringar är också viktigt för att få såväl arbetsliv och privatliv att fungera.

Bra administrativt stöd (t.ex. it-system) behövs. Det kan öka produktionen, lika väl som dåligt stöd kan sänka både produktion och försämra arbetsmiljön.

Det behövs en tydlig ansvarsfördelning mellan primärvård och annan specialistvård.

• Checkpunkt: Tydlig gränsdragning mellan primärvårdsåtagande respektive slutenvårdsuppdrag, inklusive vem som ordinerar/betalar för remisser i olika lägen osv

Medarbetarsamtal och avgångssamtal är viktiga för att samla information för vidare analys. Det bör också utarbetas en rutin för hantering när en läkare signalerar om en ohållbar arbetsmiljö. Ett möte med chefen bör prioriteras och en åtgärdsplan utformas som sedan följs upp. Rutinen kan sedan kopplas till en dokumentation och redovisning av dessa ”signalsamtal” och de övriga samtalen ovan.

• Checkpunkt: Dokumenterad åtgärdsplan med anledning av signalsamtal
• Checkpunkt: Dokumentation av erfarenheter från avgångssamtal

Forskning är både en kunskapsutveckling och rekryterande i sig. Möjlighet till allmänmedicinsk forskning på arbetstid bör därför vara en tillgång för landstinget på flera sätt. Forskningstjänster måste ha en akademisk förankring och de allmänmedicinska institutionerna behöver förstärkas.

Dimensionering

Det behövs en plan för dimensionering nationellt, regionalt samt lokalt på vårdcentralsnivån. Den regionala/lokala planen skulle ha stor nytta av att det fanns en nationell kompetensförsörjningsplan som underlag.

• Checkpunkt: Plan för dimensionering regionalt och lokalt

För att förbättra läkarbemanningen i primärvården är den enskilt viktigaste åtgärden att öka antalet ST-läkare, i alla landsting/regioner. Det bör dessutom vara en överutbildning på ungefär 10 procent, vilket skulle ge marginal för de som byter bana eller huvudman. Om en läkare uttrycker intresse av ST-tjänst så måste det finnas en tydliggjord process för att åstadkomma en sådan inklusive finansiering. Det får inte vara så att landstinget/regionen inte är ständigt förberett på att erbjuda en ST-tjänst när tillfälle bjuds.

• Checkpunkt: En tydlig instans att kontakta och process förberedd för att erbjuda ST-tjänstgöring närsomhelst

Om det råkar bli överskott på ST-läkare på en plats, se till att förmedla kontakter med närliggande platser. Ta även vara på underläkare, såväl före som efter AT, året runt.

Läkare med specialistkompetens i allmänmedicin spelar stor roll för arbetet lokalt och regionalt, både för patienternas direkta omhändertagande och för handledning, utbildning och konsultationer för de som inte har specialistkompetensen. Det måste vara en parameter i dimensioneringen att specialistkompetenta läkare måste finnas närvarande lokalt.

• Checkpunkt: Redovisa behov av antalet specialister i allmänmedicin samt regelbundna lägesrapporter för den enskilda enheten

 Rekrytering

Planen bör innehålla möjlighet att ersätta vakanser (p.g.a. graviditet, forskning etc.). Att erbjuda erfarna läkare ”trohetsbonus” är både rekrytering i sig och förebygger ökat rekryteringsbehov. Sök lokala lösningar, t.ex. att stanna kvar som handledare.

• Checkpunkt: Rekryteringsplan
• Checkpunkt: Tydliggjord ”trohetsbonus”

Landstinget/regionen behöver delta i nationellt nätverk för erfarenhetsutbyte kring rekryteringsfrågor. En flyttkoordinator, ”Relocation manager”, kan underlätta rekryteringen om en hel familj byter ort.

• Checkpunkt: Flyttkoordinator för hela familjen

Under sommartid behöver läkarassistenter och vikarierande underläkare anställas i rekryteringssyfte. Pensionärer bör erbjudas fortsatt arbete efter önskemål, kliniskt arbete, handledning mm

• Checkpunkt: Anställt läkarassistenter och vikarierande underläkare
• Checkpunkt: Erbjudande till pensionerade läkare

Landstinget behöver delta på kongresser och mässor även i rekryteringssyfte. Annonsering efter ST-läkare kan ske fortlöpande. Starta bemanningspool för egna läkare och pensionärer som kan arbeta extra i landstinget och i andra landsting. Använd endast upphandlade bemanningsföretag. Skapa en karens för hyrläkare som tidigare tjänstgjort/utbildats hos arbetsgivaren, t.ex. att inte få återanställas som hyrläkare i samma område som ST-tjänsten i upp till 18 månader efter avslutad ST-utbildning.

• Checkpunkt: Karens för att arbeta som hyrläkare

Marknadsföring kan riktas särskilt till läkare som inte har fast anställning inom offentlig verksamhet.

Ersättningsfrågor

Satsning kan göras på högre löneläge för specialiteter med brist och som arbetar aktivt med utfasning av hyrläkare. Högre löneläge bör accepteras på orter som av någon anledning uppfattas som mindre attraktiva. Möjlighet bör finnas till löneväxling och pensionsinbetalning som del av ersättningen. Att få resa på arbetstid, särskilt om det är från huvudarbetsplats till svårbemannade orter inom den definierade kliniken, ska accepteras.

• Checkpunkt: Bättre löneläge och goda förmåner på orter som uppfattas som mindre attraktiva
• Checkpunkt: Resa på arbetstid

Om det finns vakanta läkartjänster är det arbetsgivarens ansvar att verksamheten avgränsas så att kvarvarande läkare får en rimlig arbetssituation inom den givna arbetstiden. Det måste finnas ett prioriteringsdokument som underlag för att avgränsa uppdraget till vad som ryms inom arbetstiden med en god arbetsmiljö. Ifall extrauppdrag ges kvarvarande läkare bör detta inte ske okritiskt utan patientsäkerheten måste beaktas. Om patientsäkerheten och en god arbetsmiljö kan garanteras trots ökad belastning, bör det också ges ersättning därefter, t.ex. så kallat ”vakanstillägg”. Det måste också vara fullt möjligt för medarbetaren att tacka nej till det utökade uppdraget/ansvaret utan att det blir några komplikationer för den tillfrågade läkaren.

• Checkpunkt: Vakanstillägg

Fördelaktiga avtal för pensionärer stimulerar fler att jobba längre.

• Checkpunkt: Fördelaktiga avtal för pensionärer 

Nya arbetssätt

Planering bör göras för jämnare arbetsbelastning och smidigare flöde. Teamarbetet bör göras effektivt och utbildningar i vem som gör vad behövs. Hur ska behovet av läkartid kunna minskas eller tillgången ökas?

Lokalt bör olika former av task-shifting övervägas utan att läkararbetet utarmas. Sjuksköterske-mottagningar och psykosociala team kan ofta utvecklas. Rehabmottagningar, rehabkoordinator, arbetsterapeut, dietist, fysioterapeut, logoped osv kan vara faktorer som stärker teamet och minskar fokus på läkaren. Telemedicinska arbetssätt kan fortsätta utvecklas i kombination med övriga arbetssätt.

Samarbete inom/mellan landsting/regioner

Det behövs en landstings-/regionsgemensam grupp som följer åtgärdsplanen för läkarbemanning, bestående av åtminstone verksamhetschefer, läkarchefer och HR-chefer.

• Checkpunkt: Läkarmedverkan i landstingsgemensam grupp

Bemanningspooler i landstingen/regionerna som förmedlar extrainsatser från fast anställda läkare och pensionärer. Handledning och mentorskap kan ske såväl inom som mellan landsting/regioner.

• Checkpunkt: Mentornätverk

Det kan också vara av nytta att samordning sker nationellt.

 Fortlöpande uppföljning

Kontinuerlig granskning av nyckeltal under projektets gång – lokalt (av t.ex. vårdvalskansliet som hanterar både offentligt och privat). Nyckeltalen kan vara till exempel:

• Mätningar av bemanning 4 gånger per år
• Psykosociala skyddsronder på respektive arbetsplats minst 4 gånger per år
• Omsättning: nyanställda, läkare som slutat, läkare som blivit hyrläkare
• Eventuella vårdskador kopplade till läkarbemanning
• Förändrad tillgänglighet kopplad till läkarbemanning
• Sjuktal för personal
• Signalsamtalens uppföljning
• Kostnad för bemanning totalt och uppdelat på fast anställda och hyrläkare
• Förändring i produktion

Bilaga 1. Checkpunkter i åtgärdsprogram för primärvården