Rätt information på rätt plats i rätt tid

Stockholm den 29 oktober 2014 Rnr 45.14
Till: Saco och Socialdepartementet
Remiss – Rätt information på rätt plats i rätt tid (SOU 2014:23)

Sveriges läkarförbund har fått rubricerade betänkande på remiss från Saco och Socialdepartementet. Läkarförbundet, som inskränker sitt remissvar till de delar som avser hälso- och sjukvård, vill lämna följande synpunkter.

Läkarförbundet välkomnar utredningens översyn av lagstiftningen om informationshantering i hälso- och sjukvården. Utredningen har på ett förtjänstfullt sätt genomlyst problemen med dagens organisationsinriktade lagstiftning. En patientsäker vård kräver att informationen följer patienten och inte begränsas av hälso- och sjukvårdens organisatoriska uppbyggnad.

Två nya lagar

Utredningen föreslår att patientdatalagen upphävs och ersätts med en ny hälso- och sjukvårdsdatalag samt att det införs en ny socialtjänstdatalag. Läkarförbundet tillstyrker detta. Patientdatalagen har varit svårtolkad och uppfattats som krånglig att tillämpa. Förbundet bedömer att de två nya lagarna, vilka till strukturen liknar varandra, bör kunna bidra till ökad tydlighet om vad som gäller.

Det är bra att utredningen tydligt lyfter fram att informationshanteringen ska tillgodose både vårdens behov av tillgång till relevanta uppgifter för att kunna tillhandahålla en god vård och patientens integritetsskydd. Det är viktigt att hälso- och sjukvården kan hantera patientuppgifter på ett smidigt och effektivt sätt samtidigt som patienternas integritet värnas. Läkarförbundet är mycket positivt till att det av lagtexten framgår att vårdgivaren ska se till att de informationssystem som innehåller personuppgifter är lätta att använda och stödjer det kliniska arbetet. Förhoppningsvis kan detta bidra till mer användarvänliga journaldatasystem.

Förutsättningar för att personalen ska få ta del av patientuppgifter

Läkarförbundet välkomnar förtydligandet i 4 kap 1 § hälso- och sjukvårdsdatalagen beträffande under vilka förutsättningar vårdpersonal får ta del av patientuppgifter. Omformuleringen av regeln och dess direkta hänvisning till de bestämmelser (2 kap 5-6 §§) som anger tillåtna ändamål med personuppgiftsbehandling bör kunna bidra till ökad tydlighet och en mer ändamålsenlig tillämpning av regelverket.

En bidragande orsak till tillämpningsproblemen har dock varit avsaknad av tydliga rutiner och riktlinjer från vårdgivarna, som fyller ut lagbestämmelserna. Detta har skapat osäkerhet bland vårdpersonalen om vad som är tillåtet. Vårdgivarna har även tenderat att tolka regelverket alltför snävt, inte minst då det gäller läkares möjlighet att följa upp sina patienter. Ett sådant synsätt är inte förenligt med sjukvårdens strävan efter att ta ett helhetsansvar för patienten. Uppföljning av vården av en enskild patient utgör en naturlig del av vården, vilket utred-ningen framhållit i sitt delbetänkande om nuvarande reglering i patientdatalagen. Uppföljning av de egna patienterna är också en nödvändig del i läkares kompetensutveckling. För att undvika kvarstående oklarheter och då vårdgivarna även fortsättningsvis kommer att behöva fylla ut lagbestämmelserna med verksamhetsnära riktlinjer, anser Läkarförbundet att det i lagtext, t.ex. i 2 kap 5 § hälso- och sjukvårdsdatalagen, tydligt ska framgå att individuell uppföljning av en enskild patient är att betrakta som en del av vården och kvalitetssäkringen och därmed en tillåten personuppgiftsbehandling.

I detta sammanhang vill Läkarförbundet mer generellt understryka att det är ytterst viktigt att vårdgivarna verkligen tar sitt ansvar och utformar tydliga rutiner som fyller ut hälso- och sjukvårdsdatalagens bestämmelser om personalens (inklusive medicine studerandes) använd-ning av patientuppgifter. Utredningen är tydlig med att mycket är möjligt redan inom ramen för nuvarande lagreglering, men att det ofta förutsätter lokala rutiner från vårdgivarna. Det är mycket bra att utredningen framhåller att patientdatalagen och den nya hälso- och sjukvårds-datalagen på generell nivå tillåter att personal tar del av patientuppgifter t.ex. för att följa upp, säkra och utveckla kvaliteten i verksamheten. Utredningen är även tydlig med att vårdgivarna har ett ansvar för att ta fram rutiner som beskriver hur detta ska gå till i praktiken. Det kan inte nog understrykas hur viktigt det är att vårdgivarna tar sitt ansvar i detta avseende, så att inte vårdpersonalen behöver sväva i ovisshet om vad som är tillåtet. Vårdgivarna behöver även informera personalen om innehållet i såväl lagregleringen som de lokala rutinerna.

Direktåtkomst och sammanhållen journalföring

Läkarförbundet ställer sig positivt till utredningens förslag till att förbättra möjligheterna till direktåtkomst mellan vårdgivare inom en huvudmans ansvarsområde. Förslaget innebär en patientcentrering snarare än en organisationscentrering, vilket är välkommet. I en tid där patienterna i ökande utsträckning rör sig mellan olika vårdgivare är god möjlighet till åtkomst till relevanta patientuppgifter nödvändig för att det ska vara möjligt att erbjuda en säker vård utan onödiga fördröjningar.

Enligt förslaget ska patienten ges möjlighet att spärra direktåtkomst till uppgifter inom och mellan vårdgivare med samma huvudman, dock endast mot de vårdenheter eller vårdgivare som p.g.a. patientens aktuella behov inte kan antas behöva ha tillgång till dokumentationen. Hur denna regel kommer att kunna tillämpas i praktiken är något oklart. För att spärr-möjligheten ska vara av någon faktisk betydelse behöver dock patienterna få information om möjligheten att spärra.

Läkarförbundet har inget att erinra mot att kravet på patientens samtycke i skede 2 vid sammanhållen journalföring tas bort. Inte heller motsätter sig förbundet förslaget om att det ska vara tillåtet för en vårdgivare att ta del av uppgifter i sammanhållen journalföring för ändamålet att utveckla och säkra kvaliteten av sådan vård som patienten fått hos vårdgivaren. Förslaget innebär, enligt förbundets uppfattning, en rimlig avvägning mellan patientens integritet och behovet av att utveckla och kvalitetssäkra vården.

Läkarförbundet tillstyrker utredningens förslag om att det ska vara möjligt för vårdgivare att göra personuppgifter tillgängliga i system för sammanhållen journalföring även om patienten inte endast tillfälligt saknar förmåga att ta ställning till personuppgiftsbehandlingen. Det ökar möjligheterna att tillhandahålla en fullgod vård även för denna kategori patienter. Den föreslagna formuleringen i lagtexten, som anger att tillgängliggörande får ske om det inte är uppenbart att patienten skulle ha motsatt sig, förefaller väl avvägd och betydligt bättre än den något otydliga formuleringen i den nyligen införda bestämmelsen i 6 kap 2 a § patient-datalagen.

Utredningen föreslår att en vårdgivare, enligt den enskildes anvisning, ska få medge en annan fysisk person än den enskilde direktåtkomst till uppgifter om den enskilde. I princip är detta bra. Närståendes möjlighet att på ett enkelt sätt ta del av journaldokumentation kan säkert i många fall vara till hjälp och stöd för den enskilde. Det är dock mycket viktigt att man vid utformandet av systemet noga beaktar utsatta patienters situation. Säkerheten i systemet behöver vara så hög att patienter inte genom våld, hot eller andra otillbörliga påtryckningar kan förmås medge andra personer direktåtkomst. Den enskildes samtycke till direktåtkomst för andra personer behöver därför hanteras i samråd mellan sjukvården och den enskilde. Där åtkomst medges för andra personer bör denna åtkomst även kunna begränsas till att avse endast vissa uppgifter.

Vad gäller patientens direktåtkomst till loggar vill Läkarförbundet verkligen betona att det är mycket viktigt att sådan direktåtkomst åtföljas av tydlig information, som kan hjälpa patienten att rätt värdera uppgifterna. I samband med att loggar lämnas ut bör vårdgivarna således lämna översiktlig information, där det tydliggörs att många befattningshavare i vården kan ha helt legitima skäl att ta del av vårddokumentation utan att de rent konkret undersökt eller behandlat patienten. Sådan information skulle göra det lättare för patienten att förstå varför logglistan kan innehålla även andra namn än de patienten är bekant med.

Uppgifter som inte ska kunna spärras

Enligt förslaget ska patienten varken inom en huvudmans ansvarsområde eller i system för sammanhållen journalföring kunna spärra 1) uppgifter om ordinerade läkemedel eller 2) uppgifter som ger en varning om att patienten har visat intolerans eller har en överkäns¬lighet som innebär en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa (s.k. varningsinformation). Läkarförbundet delar utredningens uppfattning att det är väsentligt att dessa viktiga typer av uppgifter inte kan spärras. Tillgång till uppgifter om läkemedel och överkänslighet är nödvändig för att tillförsäkra patienterna en god och säker vård.

Utredningens förslag att undanta informationsmängder om läkemedel från spärrmöjlighet är även en viktig förutsättning för att kunna uppfylla ambitionen om en gemensam läkemedelslista. För att ambitionen om en sådan ska förverkligas krävs emellertid också åtgärder på en rad andra områden. En del i detta är att tydliggöra ansvaret för läkemedelslistan. Läkarförbundet har tillsammans med LOK – Nätverk för Sveriges läkemedelskommittéer tagit fram ett dokument om hur ansvaret för läkemedelsordinationer och för patientens samlade läkemedelsbehandling bör hanteras i olika situationer. Dokumentet finns på Läkarförbundets hemsida under Vi tycker – Läkemedel – Nationella läkemedelslistan – Ansvar för läkemedelslistan.

Av den föreslagna lagtexten framgår inte ifall förbudet mot spärr även gäller avslutade läkemedelsbehandlingar. Möjligen kan övervägas ifall inte åtminstone vissa äldre, ej längre aktuella ordinationer borde kunna spärras. Bör det t.ex. vara omöjligt att spärra en fem år gammal ordination på läkemedel för abort? Vidare finns i lagtexten en lista över sådana uppgifter om läkemedel som inte ska kunna spärras. Eftersom Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården uppställer krav på att en läkemedelsordination även ska innehålla uppgift om läkemedlets styrka bör denna lista kompletteras med uppgift om läkemedlets styrka.

I fråga om varningsinformation anser Läkarförbundet att förbudet mot spärr även ska innefatta uppgift om vårdhygienisk smitta. Detta för att minska riskerna för vårdrelaterad smittspridning. Basala hygienrutiner ska naturligtvis tillämpas i vården av alla patienter. Dock ska exempelvis patienter med känt bärarskap av multiresistenta bakterier i allmänhet vårdas på enkelrum och om patienten också har sår eller diarréer är enkelrum i det närmaste obligatoriskt. Det går därför inte att bortse ifrån att risken för smittspridning ökar om informationen om bärarskapet är spärrad. Okunskap hos vårdpersonalen om smittan kan dessutom i vissa fall innebära allvarliga risker för bäraren själv. En person som är bärare av multiresistenta bakterier, t.ex. MRSA, och insjuknar i en sjukdomsbild som tyder på blodförgiftning riskerar, om uppgift om smittan är spärrad, att få felaktig antibiotika¬behandling, vilket kan få mycket allvarliga konsekvenser för patientens hälsa. Information om bärarskap av multiresistenta bakterier bör därför betraktas som sådan varningsinformation som redan enligt utredningens förslag inte ska kunna spärras. Tydliga skrivningar om detta bör tas in i kommentaren till lagtexten.

Frågan om hanteringen av varningsinformation innefattar även andra delar än endast förbud mot spärr av uppgifterna. Läkarförbundets Råd för läkemedel, IT och medicinteknik (RLIM) har lämnat ett antal rekommendationer för att bidra till en fungerande hantering av varningsinformation. Dessa rekommendationer bifogas som bilaga till detta remissvar.

Informationsutbyte mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten

Läkarförbundet instämmer i att många personer har behov av insatser från såväl hälso- och sjukvården och socialtjänsten samt att omfattande samverkan behövs. En viktig förutsättning för god samverkan är att den personal som är delaktig i vården av och omsorgen om den enskilde patienten/brukaren har tillgång till de uppgifter som behövs för att kunna ge en gott omhändertagande. Detta kräver att information på ett effektivt sätt kan utbytas mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Förbundet delar utredningens uppfattning att nuvarande reglering inte är ändamålsenlig och att en mer sammanhållen informations¬hantering mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten är nödvändig för att uppnå ett gott resultat för individen.

Utredningen föreslår att vårdgivare i hälso- och sjukvården och utförare i socialtjänsten ska kunna välja mellan två olika former för gemensam informationshantering: direktåtkomst eller gemensam vård- och omsorgsjournal. Läkarförbundet har inget att erinra mot detta, men bedömer att inte endast direktåtkomst utan även användning av gemensam vård- och omsorgsjournal bör föregås av patientens samtycke. (Förbundet uppfattar betänkandet som att utredningen föreslår att samtyckeskrav ska vara en förutsättning endast för direktåtkomst, inte för upprättande av gemensam vård- och omsorgsjournal.)

Krav på risk- och sårbarhetsanalys och överenskommelse mellan aktörer

Enligt förslaget ska samverkande aktörer inom hälso- och sjukvård och socialtjänst som medger varandra direktåtkomst eller på annat sätt samarbetar vid behandling av person-uppgifter göra en risk- och sårbarhetsanalys och komma överens om hur informations-säkerheten och skyddet för personuppgifterna ska tillgodoses. Tanken bakom förslaget är god. Läkarförbundet är dock tveksamt till om detta verkligen kommer att fungera tillräckligt bra i praktiken. Ett gemensamt nationellt regelverk för alla verksamheter skulle sannolikt ha större faktiskt genomslag.

Kvalitetsregister

Läkarförbundet tillstyrker utredningens förslag om att en vårdgivare ska få ha direktåtkomst till inte endast de uppgifter om en patient som vårdgivaren lämnat till registret utan även till uppgifter som andra vårdgivare lämnat om patienten. Förslaget innebär förbättrade möjligheter till kvalitets¬uppföljning. Förbundet tillstyrker även att personuppgifter om personer som inte endast tillfälligt saknar beslutsförmåga ska få behandlas i kvalitetsregister under förutsättning att den enskildes inställning så långt möjligt klarlagts och det inte är uppenbart att han eller hon skulle ha motsatt sig person¬uppgifts¬behandlingen. Förslaget förefaller väl övervägt och kan bidra till utveckling och kvalitetssäkring av vården av patienter med nedsatt beslutsförmåga.

Forskning

Utredningen föreslår att vårdgivaren ska få lämna ut uppgifter genom direktåtkomst till den som ska utföra källdatagranskning (monitorering) vid forskning inom hälso- och sjukvården under förutsättning att patienten lämnat samtycke. Läkarförbundet har inget att erinra mot förslaget, men vill påpeka att samtycket naturligtvis behöver föregås av tillräcklig information till patienten.

Det ska också vara tillåtet att behandla personuppgifter för att antalsberäkna möjliga deltagare för forskning inom hälso- och sjukvården. Om en forskningsstudie har godkänts av regional eller central etikpröv¬ningsnämnd ska sådana uppgifter även få behandlas för att identifiera deltagare som kan erbjudas medverkan i forskningsstudien. Denna typ av personuppgifts-behandling ska, enligt förslaget, endast vara tillåten ifall vårdgivaren tagit fram och infört riktlinjer som anger hur personuppgiftsbehandlingen ska utföras för att skydda de registrerades personliga integritet. Läkarförbundet ställer sig bakom förslaget.

Signering av journalanteckningar

Utredningen föreslår att lagkravet på signering av journalanteckningar tas bort och ersätts med en skrivning om att den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen och ska kontrollera att uppgifterna är korrekta. Vad kravet på kontroll innebär i praktiken är något oklart och bör preciseras ytterligare i lagkommentaren. Vårdgivaren ska även vara skyldig att se till att uppgifterna i patientjournalen är korrekta och att felaktiga uppgifter rättas. Läkarförbundet delar utredningens uppfattning att vårdgivaren ska ha ett övergripande ansvar för att innehållet i journalen är korrekt.

Frågan om huruvida signeringskravet ska tas bort är inte enkel. Ett slopande av kravet skulle å ena sidan innebära en välkommen minskad administrativ arbetsbörda. Å andra sidan kan signeringen fylla en viktig funktion som bekräftelse på att den som är ansvarig för en journal-anteckning har kontrollerat och går i god för att uppgifterna stämmer.

Läkarförbundet bedömer med viss tvekan att signeringskravet kan tas bort, under förutsättning att det görs mycket tydligt att vårdgivarnas övergripande ansvar för korrektheten i journalen innebär att de måste ta fram goda rutiner som garanterar en säker hantering och som säkerställer att personalen ges goda förutsättningar, bl.a. i fråga om tid och rätt verktyg, att på ett ändamåls¬enligt sätt dokumentera korrekta och relevanta uppgifter. Vårdgivarna har också även i fortsättningen möjlighet att i egna rutiner ställa krav på att viss dokumen¬tation ska signeras. Det kan vara lämpligt t.ex. i fråga om prov- och remissvar, för att minska risken för att inkommen information förbises. Vidare bör sådan text som en annan person, t.ex. sekreterare, skrivit i yrkesutövarens namn signeras även i fortsättningen.

Sekretess gentemot patienten själv

Utredningen föreslår att bestämmelsen i 25 kap 6 § offentlighets- och sekretesslagen om att sekretess i vissa fall gäller även i förhållande till patienten själv ska tas bort. Detta skulle förenkla utveckling av e-tjänster och kan stärka individens autonomi och delaktighet. Läkarförbundet vill dock påpeka att även om bestämmelsen tillämpas sällan kan det uppkomma situationer då den kan behövas. Mot den bakgrunden är förbundet inte odelat positivt till förslaget att upphäva bestämmelsen.

Utbildning

Det är positivt att det i bestämmelsen i 3 kap 2 § hälso- och sjukvårdsdatalagen om syftet med patientjournal läggs till att journalen är en informationskälla även för undervisning och utbildning. Det är även bra att utredningen till betänkandet bifogat den i många delar klargörande promemorian Studerandens möjligheter att ta del av och använda patientuppgifter, som utredningen tog fram till sitt delbetänkande i december 2013. I promemorian klargörs att när en student som ett led i sin praktik deltar i vården av en patient (och har patientens samtycke och vårdgivarens tillåtelse till det) kan studenten ta del av uppgifter i den utsträckning han eller hon behöver det för sitt arbete.

Övrigt

Det är bra att utredningen föreslår regler för informations¬hanteringen vid verksamhets-övergångar. Rättsläget har tidigare varit något oklart och Läkarförbundet har inget att erinra mot de lagda förslagen.

Läkarförbundet delar utredningens bedömning att tillsynen över hur vårdgivaren uppfyller sitt ansvar för informationshanteringen är viktig för att säkerställa att verksamheten bedrivs på ett säkert, ändamålsenligt och effektivt sätt. Att det i hälso- och sjukvårdsdatalagen införs tydliga bestämmelser om Datainspektionens rätt att meddela förelägganden och förena sådana med vite är positivt. Det är även positivt att utredningen särskilt uttalar att tillsynsmyndigheterna bör fånga upp de synpunkter som yrkesutövare inom hälso- och sjukvården lyft i olika sammanhang vad gäller informations¬systemens använd¬barhet och då exemplifierar med rapporten Störande eller stödjande? Om e-Hälsosystemens användbarhet. Läkarförbundet vill i detta sammanhang även påpeka att också Läkemedels¬verket har ett tillsynsansvar när det gäller medicinska informationssystem, vilket inte nämns i betänkandet.

I förslaget till hälso- och sjukvårdsdatalag anges att patientjournalen ska innehålla uppgift om vem som har infört en uppgift i journalen och när den infördes. En liknande bestämmelse finns idag i patientdatalagen. Utredningen påpekar (s. 241) att det av flera skäl är viktigt att uppgift om journalförarens identitet och yrkeskompetens finns i journalen, t.ex. för övrig vårdpersonals arbete, vid uppföljning och kvalitetssäkring och vid tillsyn. Läkarför¬bundet instämmer i detta och anser att det av journalen inte endast ska framgå att en anteckning gjorts av "läkare", utan att även dennes tjänstebeteckning ska anges. Det är, såväl för patienterna som för övrig personal, värdefullt att veta ifall anteckningen gjorts av t.ex. underläkare, AT-läkare, specialistläkare eller överläkare. Tydlig reglering som säkerställer sådan precisering bör därför införas, om inte i lag så åtminstone i bindande föreskrifter.

Med vänlig hälsning
SVERIGES LÄKARFÖRBUND
Arbetsliv och juridik

Ulrika Edwinson
Tomas Hedmark

AJ-nr 25/14


bilaga

Rekommendationer från Sveriges läkarförbunds Råd för läkemedel, IT och medicinteknik (RLIM) rörande hantering av varningsinformation

Vi förespråkar ett öppet synsätt och vill lämna nedanstående rekommendationer för att bidra till en fungerande hantering av varningsinformation i framtiden.

1. Angående definitionen av varningsinformation
Den information som avses i följande skrivning jämställs med sådan information som motsvarar definitionen på uppmärksamhetsinformation enligt Socialstyrelsens termbank. Definitionen som avses är information "som gäller överkänsligheter, tillstånd och behand¬lingar som, om de inte är kända för vård- och omsorgspersonalen, medför allvarligt hot mot vård- eller omsorgstagarens liv eller hälsa".

2. Angående åtkomst till uppmärksamhetsinformation
Vårdpersonal bör ges rätt att ta del av uppmärksamhetsinformation förutsatt att de deltar i patientens vård, eller på annat sätt enligt rådande regelverk har rätt att komma åt patientens journaluppgifter (exempelvis för verksamhetsuppföljning). Vårdpersonal bör inte nödgas göra ett aktivt val där patientens medgivande bekräftas, för att ta del av uppmärksamhets-information. Förekomsten av registrerad uppmärksamhetsinformation bör göras klart synlig (exempelvis med färgmarkerad ikon) i samtliga kanaler som nämns under punkt 3. Patientens medgivande till åtkomst till uppmärksamhetsinformation bör betraktas som implicit i patientens samtliga kontakter med hälso- och sjukvården.

3. Angående tillgängliggörande av uppmärksamhetsinformation
För att informationen ska vara lätt tillgänglig och lätt att uppmärksamma bör den lagras i en separat informationskälla, som är densamma för samtliga vårdgivare i landet. Denna bör vara åtkomlig för vårdpersonal genom direkt integration i vårdgivarens journalsystem, genom direktinloggning till databasen online, genom ordinationsgränssnittet i Nationell Ordinationsdatabas (NOD), samt genom Pascal för DOS så länge detta finns kvar. För patienten bör informationen finnas tillgänglig genom "Journal på nätet" och andra användargränssnitt som patienten kan använda sig av för åtkomst till sin journalinformation. Fördelen med obligatorisk åtkomst genom samtliga ovanstående kanaler är att det med sådan organisering blir svårt att undvika att ta del av uppgifterna för den hälso- och sjukvårds-personal som står i begrepp att ta ställning till patientens vård och behandling.

4. Angående uppdraget att sammanställa och förvalta uppmärksamhetsinformation
Uppdraget att skapa den nationella informationskälla för uppmärksamhetsinformation som omnämns ovan bör gå till aktör på myndighetsnivån. Ansvarig aktör bör uppdras att se till att de säkerhetslösningar som skyddar informationskällan motsvarar krav på skydd av känsliga personuppgifter.

5. Angående dokumentation av uppmärksamhetsinformation
Avseende definitionen av vad som utgör en allvarlig risk för patientens liv eller hälsa bör det vara en läkare som i varje enskilt fall avgör vad som utgör uppmärksamhetsinformation.

RLIM:s rekommendation inskränker sig alltså inte till ett undantagande av uppmärksamhets-information från spärr, utan innefattar ett upprättande, drift och tillgängliggörande av en informationskälla med nationell täckning avseende uppmärksamhetsinformation. Då grundkravet på vårdrelation för att få ta del av uppgifterna fortsatt gäller innebär ovanstående förslag ingen förändrad eller ökad rätt för hälso- och sjukvårdspersonal att ta del av den aktuella informationen.

Senast uppdaterad 2014-10-31