Sveriges läkarförbund har fått rubricerade betänkande på remiss och vill tacka för möjligheter att lämna synpunkter. Läkarförbundet anser att förbättringarna som föreslås i föreliggande promemoria är nödvändiga och vi är i huvudsak positivt till det som föreslås. Vi vill dock framföra följande synpunkter.
Allmänt
Intentionerna med dagens system, snabbare återgång i arbetslivet är positiva. Systemet är dock svåröverskådligt och det finns exempel då försäkrade kommit i kläm. Det handlar om de som inte hinner rehabiliteras i den takt rehabiliteringskedjan med fasta tidsgränser förutsätter. Nödvändiga justeringar har delvis gjorts i denna del. Nu krävs en satsning på tidiga insatser. Arbetsgivarens ansvar enligt AML är av stor betydelse, liksom att alla aktörer gör sitt.
Det handlar också om den sk bortre parentesen. Många som måste lämna sjukförsäkringen för att de har förbrukat sina dagar har sammansatta sjukdomsbilder. En del av dem kan knappast delta i arbetsmarknadspolitiska åtgärder. Då man valt att lämna den generella utformningen och i lagstiftning räknat upp situationer och grupper som berättigar till ytterligare sjukpenning finns alltid risk för att man inte fångar upp alla de som av medicinska skäl borde vara berättigade till sjukpenning.
Arbetsgruppen har gjort en förtjänstfull genomgång av reglerna och fångat upp de problem som framhållits i allmänna debatten, framkommit från myndigheter, organisationer osv. Arbetsgruppen presenterar ett antal förslag, bedömningar och tankar på framtida utveckling.
Läkarförbundet saknar en närmare analys av såväl deltidssjukskrivning som möjligheter att beviljas sjukersättning. Detta menar vi bör läggas till den parlamentariska utredningen. Det fanns även förslag i Anna Hedborgs utredning Gränslandet mellan sjukdom och arbete som berör dessa frågor.
Kap 6 Bedömningar
6.1 Förstärkta rehabiliteringsinsatser i samverkan
Läkarförbundet tillstyrker att stödet före dag 90 och mellan 90 och dag 180 från Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och hälso- och sjukvården stärks för de som riskerar förlora rätten till sjukpenning.
Det behövs kraftfulla satsningar på tidiga insatser. Rehabiliteringsinsatserna sker vanligen för sent. Medicinska och arbetslivsinriktade insatserna bör om möjligt ske parallellt för att inte tappa tid.
Fasta tidsgränser och en snabb återgång i arbetslivet kräver att alla aktörer gör sitt. Det innebär att tidiga insatser och arbetsgivarens ansvar enligt AML är av stor betydelse. Hur tidiga insatser i detta avseende ska förbättras berörs för lite. Företagshälsovårdens (FHV:s) roll och möjligheter borde ha berörts mer. Rätt att få konsultera FHV/företagsläkare som ”second opinion” innan sjukpenningen dras in för att bedöma om något ytterligare kan göras för individen av henne eller hos arbetsgivaren borde övervägas.
Sjukvårdens roll berörs enbart översiktligt i promemorian. Primärvården är ofta den första kontakten för den som sjukskrivs och det kan vara avgörande för hela förloppet att det finns tid, resurser och kontinuitet i patient/läkarkontakterna för att hamna rätt från början. I Sverige har primärvården aldrig byggts ut till en acceptabel nivå, därmed är en av hörnpelarna för ett fungerande sjukförsäkringssystem svag.
Det behövs en generell satsning på både öppen och sluten medicinsk rehabilitering för att förbättra vårdkedjan. Utvärdering, utbildning, forskning och kunskapsinhämtning internationellt krävs för att förbättra rehabiliteringen!
Olika satsningar på samverkan mellan sjukvården och sjukförsäkringen är viktiga. Det är Läkarförbundets bedömning att sjukskrivningsmiljarden haft stor betydelse för att öka engagemanget från sjukvården i sjukskrivningsprocessen. Den ger landstingen ekonomiska incitament för att få sjukskrivningsprocessen att fungera.
Ett annat samverkansansvar gäller rehabiliteringsgarantin. Resurserna till sjukvården är nödvändiga, men mot bakgrund av KI:s utvärdering bör regeringen överväga en närmare koppling till mål. Läkarförbundet har i remissvar på Rehabiliteringsrådets slutbetänkande även framfört att regeringen bör överväga möjlighet för FHV att jobba inom rehabiliteringsgarantin.
Försäkringskassan måste tidigare i förloppet kunna erbjuda en personlig handläggare och tidigare kalla till avstämningsmöten. Vidare är en förkortning av handläggningstiderna och utbildning av handläggarna viktiga områden att förstärka. Slutligen är en nära samverkan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen viktig. Läkarförbundet har inte något att invända mot arbetsgruppens bedömning om samverkan för att ta fram bra arbetsmetoder för en aktiv handläggning och sjukskrivningsprocess och medverkar gärna om det blir aktuellt. Men en resursförstärkning är med all säkerhet en viktig förutsättning för att stärka tidiga insatser hos flera aktörer.
Läkarförbundet tillstyrker att Försäkringskassan ska bedöma om en individ har behov av kartläggande och utredande insatser i samverkan med Arbetsförmedlingen och hälso- och sjukvården. Detta berörs delvis i regeringsuppdraget att ta fram bedömningsinstrument för arbetsförmåga efter 180 dagar. Det kan dock förutses att detta kommer bli en belastning på sjukvården, som kommer kräva resurstillskott.
Läkarförbundet efterfrågar större flexibilitet i regelverket. Vissa grupper kan behöva längre tid för rehabilitering och ökade möjligheter att vara deltidssjukskrivna jämfört med i dag. Därför är de justeringar som redan gjorts bl a vid dag 180 och för de som har allvarliga sjukdomar viktiga. Frågan om att all sjukskrivning (även partiell) räknas som hel dag, vilket innebär att tidsgränserna nås lika snabbt för den som är deltidssjukskriven, bör tas upp i den fortsatta beredningen. Det borde snarast införas en förändring som ger mer flexibla möjligheter till successiv upptrappning av arbetsförmågan, för senare full återgång till arbetslivet. Sjukpenning kan t ex utges i fjärdedelar, men stöds inte av systemet. Det är sannolikt samhällsekonomiskt lönsamt att tydligare stötta en sådan process än att uppmuntra en person att byta arbete. I denna del vill vi hänvisa till Sacos remissvar att prövningen vid dag 180 kan vara för tidig om den betyder att den som investerat i lång utbildning måste tillbaka till arbetsmarknaden innan rehabilitering möjliggjort att man kan söka arbeten som motsvarar utbildningen.
6.2 Bredare vägar till arbete
Läkarförbundet delar arbetsgruppens bedömning.
6.3 Legitimitet och rättssäkerhet
Läkarförbundet delar arbetsgruppens bedömning och vill särskilt kommentera samarbete mellan försäkring och vård.
Läkarförbundet har tidigare pekat på problematiken med att många olika begrepp troligen får återverkningar på intygandet. Det som Försäkringskassan efterfrågar från behandlande läkare blir otydligt, med onödiga kompletteringar som följd. Otydlighet kring vad som efterfrågas medför en osäkerhet om hur intygen kommer att hanteras – Försäkringskassans beslut ses som oförutsägbara. Kommunikationsproblemen förstärks av att vi ser på sjukskrivning utifrån olika perspektiv. Läkare har ett behandlingsperspektiv medan Försäkringskassan ska ta beslut i ett ersättningsärende. Försäkringskassan presenterade i april den senaste uppföljningen av läkarintygens kvalitet. Enligt granskningen håller 45 procent tillräcklig kvalitet.
Självklart ska intygen hålla hög kvalitet. Det är inte acceptabelt att patienter kommer i kläm. De förväntningar som finns på högkvalitativa medicinska underlag måste motsvaras av förutsättningar för att utföra arbetet. Det handlar bl a tid, utbildning samt stöd och rutiner. Det är främst en fråga för arbetsgivarna.
Läkarförbundet delar arbetsgruppens uppfattning att de allra flesta beslut inom sjukförsäkringen är tämligen okomplicerade och självklara och att en del sjukfall t o m är avslutade innan handläggningen påbörjas. Läkarförbundet har framfört till Försäkringskassan att hanteringen av intygen borde kunna förenklas, särskilt i dessa fall, så att mer tid kan ägnas åt svårare ärenden. Intygen måste utformas så att de motsvarar Försäkringskassans behov, men samtidigt uppfattas som adekvata av läkare. Handläggningstiderna i Försäkringskassan måste förkortas. För patienter som stannar hemma på läkares rekommendation om sjukskrivning kan situationer uppstå där de efter flera veckor får avslag på sin ansökan om sjukpenning. Förutom de rent ekonomiska konsekvenserna kan det påverka patient-läkarrelationen negativt.
Läkarförbundet har de senaste åren haft ett bra samarbete med Försäkringskassan kring frågor om intygens utformning och framför allt hur vi förbättrar kommunikationsvägarna med Försäkringskassan. Läkarförbundet har bjudits in till arbetsgrupper, referensgrupper och informationsmöten. Utvecklingen av e-intyg är ett kliv framåt, och särskilt den fråga-svar-funktion som kommer att finnas. Det borde underlätta ifyllandet och framförallt förenkla kompletteringar samt förbättra möjligheterna att få kontakt med Försäkringskassan. Inom ramen för Nationellt försäkringsmedicinskt forum har också löpande diskussioner förts om kommunikation och intyg.
Arbetsgruppens anser att det bör prövas om ett medicinskt råd kan införas, att det försäkringsmedicinska beslutsstödet skulle kunna byggas ut och att en nationell samordnare kunde få i uppdrag att utveckla kommunikationen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Läkarförbundet har inte några invändningar mot ett medicinskt råd och en fortsatt utveckling av beslutsstödet.
Det är viktigt att komma ihåg att beslutsstödet är ett stöd för läkaren och inte riktlinjer. Vetenskaplig kunskap om optimala sjukskrivningstider är i dagsläget alltför begränsad. Rekommendationerna i det försäkringsmedicinska beslutsstödet är framtagna i samverkan med specialitetsföreningarna och bygger på konsensus och beprövad erfarenhet. Avsteg på individnivå måste kunna göras. Debatten som uppstod i samband med införandet av beslutsstödet satte fokus på att forskning saknas på området. En viktig ambition är därför att gradvis öka den vetenskapliga kunskapen på området. Ett kvalitetsarbete på Socialstyrelsen avseende tidsangivelserna är också viktigt.
Arbetsgruppen anser att de fördjupade medicinska utredningarna bör utökas. Fördjupande underlag är en resursfråga för vården som måste beaktas. Innan ev stimulansmedel sätts in måste dock resultatet av pågående regeringsuppdrag rörande ett bedömningsinstrument för arbetsförmåga avvaktas. I detta sammanhang måste arvodesfrågan i stort lyftas. Försäkringskassan måste ersätta sjukvården/enskilda läkare för det arbete som utförs i fråga om utfärdande av intyg och utlåtanden, inte minst för privatpraktiker, men även mot bakgrund av att vårdvalssystem har införts i alla landsting.
Läkarförbundet delar arbetsgruppens uppfattning om att det finns behov av en större utbildningssatsning inom bl.a. För sjukvårdens del menar vi att en satsning i likhet med den breda utbildningssatsning som gjordes åren 2003-2004 borde upprepas. Utbildningsbehovet gäller även handläggarna på Försäkringskassan som för att underlätta kommunikationen måste kunna tolka och ta till sig de medicinska bedömningarna i intygen. Försäkringsmedicinska rådgivare måste användas mer i kommunikationen med behandlande läkare.
Under detta avsnitt om beslutsprocessen vill vi också lyfta vikten av att Försäkringskassan informerar den försäkrade på ett tydligt sätt om vikten av att skydda sin SGI i de situationer sjukpenningen dras in eller upphör.
Kap 7 Förslag
7.1 Ökade möjligheter till individuella bedömningar
Läkarförbundet tillstyrker förslag om ökade möjligheter till individuell bedömning. Nya undantag kanske inte är det vi primärt önskar men Läkarförbundet välkomnar den justering som föreslås i promemorian. De möjligheter till undantag som nu finns är mycket specifika. Då man valt att lämna den generella utformningen och i lagstiftning räknar upp undantag som berättigar till ytterligare dagar med sjukpenning finns alltid risk för att man inte fångar upp alla de som av medicinska skäl borde vara berättigade till sjukpenning.
Nu föreslås begreppet ”oskäligt” införas som nytt undantag. Då blir det viktigt att inte snäva in för mycket i föreskrifter och vägledningar med risk för allt för rigid tillämpning och därmed att de som av medicinska skäl bör vara berättigade till ersättning inte får det.
7.2 Ersättning till vissa försäkrade som har haft tidsbegränsad sjukersättning
Läkarförbundet anser att de vars tidsbegränsade sjukersättning upphör måste beviljas ersättning. Det är svårt att ta ställning till om detta är den bästa lösningen. I betänkandet finns inte någon analys av de ekonomiska konsekvenserna för dessa försäkrade i förhållande till den ersättning som tidigare erhållits.
Läkarförbundet menar, som inledningsvis nämndes, att regeringen närmare bör se över dagens möjligheter att beviljas sjukersättning. Kriterierna för att beviljas sjukersättning har blivit snäva och den tidsbegränsade sjukersättningen finns inte längre. Vår bedömning är att porten till sjukersättning bör vidgas något, t ex i form av möjlighet att beviljas tidsbegränsad sjukersättning, men även att kriterierna bör ses över. Medlemmar hör av sig som t ex har haft tidsbegränsad sjukersättning på deltid. Med nya reglerna beviljas inte ny tidsbegränsad sjukersättning eller kanske ens sjukpenning då Försäkringskassan bedömer att det finns något arbete på reguljära arbetsmarknaden som kan utföras på heltid framför att arbeta som läkare på deltid. Även här gäller att det borde löna sig att tydligare stötta en process att kunna återgå i ett arbete som motsvarar utbildningen.
Denna fråga bör läggas till den parlamentariska utredningen. I ett sådant fortsatt uppdrag bör även det som nu föreslås om sjukpenning/rehabiliteringspenning i särskilda fall ytterligare prövas. Det är dock nödvändigt att någon form av ersättning beviljas denna grupp direkt.
Arbetsgruppen föreslår i kap. 7.2.6 att sjukpenning respektive rehabiliteringspenning i särskilda fall inte bör vara pensionsgrundande. Orsaken uppges vara att den inte baseras på sjukpenninggrundande inkomst och därmed inte heller anses ha trätt i stället för någon förvärvsinkomst.
Läkarförbundet vill peka på att det är viktigt att det inte blir fall som hamnar ”mellan stolarna”, dvs där sjukpenning/rehabiliteringspenning i särskilda fall inte är pensionsgrundande och där det inte heller beräknas ett pensionsgrundande belopp enligt reglerna i 60 kap. 3 § Socialförsäkringsbalken. Det är komplext att överblicka, men det synes inkonsekvent att sjukpenningen/rehabiliteringspenning i särskilda fall föreslås beskattas i inkomstslaget tjänst, men inte ligger till grund för allmän pension.
7.5 Arbetgivarens sjuklöneansvar
Läkarförbundet instämmer i att förtydligande behövs, men föreslår alternativ formulering: En arbetsgivare är skyldig att utge sjuklön först då arbetstagaren brutit sjukfrånvaro genom att återgå i arbete inom ramen för sin anställning eller efter tjänstledighet för annat arbete pga nedsatt arbetsförmåga.
7.6 Ersättning för merutgifter för resor till och från arbetet i stället för sjukpenning
Läkarförbundet tillstyrker förslaget
7.7 Anpassning av skyddet vid arbetsskada
Läkarförbundet tillstyrker förslaget
SVERIGES LÄKARFÖRBUND
Avdelningen för Politik och profession
Kåre H Jansson, Utredningschef
Susann Asplund Johansson, Utredare