Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring

2009-09-18 
Till: Socialdepartementet
Remiss: Bättre samverkan Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring (SOU 2009:49) – ett delbetänkande av utredningen om Patientens rätt

Sveriges läkarförbund har fått rubricerade betänkande på remiss och vill lämna följande synpunkter. 

Överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin innebär nödvändiga resurser till sjukvården och visar den tydliga koppling som finns mellan sjukvården och socialförsäkringen sett ur ett samhällsperspektiv. Eftersom det handlar om två olika system med skilda uppdrag och mål uppstår en hel del samverkansproblem som måste lösas. Tyvärr innebär inte rehabiliteringsgarantin att man kommit särskilt mycket närmare en lösning.  Därför lyfter vi några frågor i slutet av vårt svar som regeringen bör titta närmare på. 

Synpunkter på förslagen och bedömningarna (kap 8)
Läkarförbundets ordförande Eva Nilsson Bågenholm ingår som expert i utredningen och har underhand fört fram synpunkter på delbetänkandets olika förslag.

Tydliggöra att vårdgarantin omfattar medicinsk rehabilitering
Syftet vid införandet av rehabiliteringsgarantin var att påskynda medicinsk rehabilitering med målet återgång i arbete. Man vet att återgång i arbete avtar drastiskt efter två till tre månaders sjukskrivning. Därför kan det synas lite uppgivet att inordna rehabiliteringsgarantin i vårdgarantin. Läkarförbundet har i tidigare remissvar på delbetänkande (SOU 2008:127) från utredningen framfört att vårdgarantins tider måste sänkas (till 0-7-30-90) och att utredningstider innan beslut om behandling skall omfattas av garantin. Med det förslaget blir även förutsättningarna för medicinsk rehabilitering med målet återgång i arbete bättre än med nuvarande vårdgaranti.

Riktlinjer m.m.
Läkarförbundet tillstyrker förslaget att Socialstyrelsen i nationella riktlinjer uppmärksammar och i förekommande fall inarbetar rekommendationer om rehabiliteringsåtgärder.
Utredningen föreslår också att Socialstyrelsen bör undersöka möjligheterna att analysera de hälsoekonomiska konsekvenserna av när åtgärder utförs inom hälso- och sjukvården. På så sätt kan, enligt utredningen, hälso- och sjukvården få underlag rörande vilka samhällsekonomiska konsekvenser olika väntetider till en behandling har. De nationella riktlinjerna bygger på medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet och möjligheterna att ta hänsyn till socialförsäkringens regler måste styras av det. Läkarförbundet har dock inga invändningar mot förslaget, då en sådan analys kan fungera som kunskapsunderlag.

Likaså tillstyrks att Socialstyrelsen i samråd med Försäkringskassan, SKL och andra berörda aktörer arbetar fram kvalitetsindikatorer som omfattar rehabilitering, återvunnen funktions- och arbetsförmåga samt återgång i arbete för att på så sätt stimulera att dessa aspekter i större utsträckning inkluderas i uppföljningar och registreras i olika nationella kvalitetsregister.

Överlåta samordningsansvaret
Läkarförbundet har inte några invändningar mot att Försäkringskassan ges möjligheter att överlåta delar av sitt samordningsansvar för till andra aktörer.

Interaktion
Läkarförbundet välkomnar förslaget och vill understryka vikten av att regeringen avsätter särskilda resurser för forskning, uppföljning och utvärdering kring socialförsäkringens interaktion med och beroende av hälso- och sjukvårdens funktion m.m.

Individuella behandlings- och rehabiliteringsplaner
Förslagen är i linje med det Läkarförbundet tidigare har fört fram på utredningens andra betänkande - Några förslag för att stärka patientens ställning SOU 2008:127. 

Incitamentsstruktur
Läkarförbundet tillstyrker fortsatt analys och utveckling av incitamentsstruktur. Här vill vi hänvisa till synpunkterna nedan.

Allmänna synpunkter (kap. 2 – kap. 7)
Två olika system som har skilda uppdrag
Statmakterna använder statsbidragen för att styra hälso- och sjukvården då det uppstår olika behov. Exempel från senare år är kökortningspengar, psykiatrisatsningar och på sjukskrivningsområdet den sk. sjukskrivningsmiljarden och rehabiliteringsgarantin. Då nya regler i socialförsäkringen för rätt till sjukpenning infördes, den sk. rehabiliteringskedjan, slöts samtidigt en överenskommelse om en rehabiliteringsgaranti i sjukvården i syfte att påskynda medicinska rehabiliteringsinsatser. Detta gjorde man  bl a för att sjukskrivna inte skulle drabbas på ett negativt sätt av rehabiliteringskedjans fasta tidpunkter för bedömning av arbetsförmåga. Överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin är mycket detaljstyrande och pekar ut två patientgrupper och två särskilda behandlingar.

I alla försök och satsningar på bättre samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringen kan man konstatera att det handlar om två olika system som har skilda uppdrag. Socialförsäkringens uppdrag är fokuserat på arbetsförmåga och insatser som samhällsekonomiskt är lönsamma och som för den enskilde leder till återgång i arbete.  Hälso- och sjukvårdens insatser skall ges till alla på lika villkor efter behov, och har inte återgång i arbetslivet som mål. Vårdgivare fattar dagligen beslut (sjukintyg, behandlingar och prioriteringar osv.) som får direkta ekonomiska konsekvenser för socialförsäkringen. Hälso- och sjukvården har inget stöd i regelverket och saknar ekonomiska motiv för att prioritera patienter som samhället betalar ut sjukpenning till och som skulle kunna arbeta om de fick medicinsk behandling/rehabilitering. Läkarförbundet har sedan flera år verkat för att landstingen borde ta över en del av budgeten och kostnadsansvaret för sjukpenningen i sitt län. Om landstinget hade tvingats väga in socialförsäkringskostnaderna skulle man antagligen ha jobbat mer med metodutveckling och haft mer evidens än vad vi har idag.

Den nya rehabiliteringskedjan bygger delvis på att den försäkrade/patienten får tillgång till tidiga medicinska rehabiliteringsinsatser. Beslut om huruvida en patient skall få det måste dock inom hälso- och sjukvården avgöras inom ramen för prioriteringsprinciperna. Patienten kan inte utkräva ”sin rätt” till medicinsk rehabilitering då hälso- och sjukvårdslagen inte är en rättighetslagstiftning utan en skyldighetslagstiftning. Med rehabiliteringsgarantin går statsmakterna in och påverkar sjukvårdens prioriteringar genom att stimulera hälso- och sjukvårdens arbete med att tillhandahålla rehabiliteringsåtgärder. Resursförstärkningen är nödvändig. Men det grundläggande problemet att hälso- och sjukvården saknar ekonomiska motiv för att prioritera sjukskrivningsprocessen behöver man fortsatt arbeta med. Utredningen har också framhållit att en fortsatt analys och utveckling av incitamenten är av vikt.

Primärvårdens uppdrag och resurser
Tillgången på medicinsk rehabilitering påverkar och påverkas av tillgänglighet till primärvården. Primärvården har som första linjens sjukvård fått överta allt mer arbetsuppgifter från den specialiserade vården utan att tillräckliga ekonomiska resurser har tillförts.  Om primärvården hade tillräckligt med resurser för sitt uppdrag så skulle tillgängligheten även till medicinsk rehabilitering varit bättre.

Vid införandet av vårdval är det av största vikt att landstingen avsätter tillräckligt med resurser för denna del av uppdraget. Landstingen måste överväga om rehabiliteringspengarna skall kanaliseras direkt i kapiteringen eller som ersättning per åtgärd.

Ett annat problem är att den nuvarande överenskommelsen om tillgänglighet till medicinsk rehabilitering försvårar för vårdgivaren att välja den bästa insatsen för återgång i arbetslivet. Statlig ersättning ges enbart för två utpekade behandlingar – KBT och multimodalrehabilitering – vilket naturligtvis kan leda till att dessa behandlingar ofta kommer att väljas framför kanske mer effektiva alternativ.

Statliga resurser bör knytas till måluppfyllelse
Utredningen föreslår att staten fortsatt ska utnyttja ekonomiska incitament för att stimulera tillgängligheten till medicinsk rehabilitering. Läkarförbundet menar att det vore bättre med  ett särskilt mål för återgång i arbete för de grupper som man pekat ut. Resurser från staten till sjukvårdshuvudmännen bör knytas till måluppfyllelse snarare än till vissa utpekade åtgärder. Den medicinska professionen är rimligen bäst på att välja de åtgärder som är bäst för att nå målet, vilka kompetenser som behöver rekryteras, vilken kompetensutveckling som behövs, osv. Förutom ett mål för återgång i arbete bör landstingen redogöra för vilka förstärkningsåtgärder landstinget vidtagit och som bidragit till återgång i arbete.

Läkarförbundets modell för finansiell samverkan
Redan år 2003 föreslog Läkarförbundet en modell för samordnad finansiering mellan hälso- och sjukvården och sjukförsäkringen. Modellen går ut på att landstingen ska ta över en del av kostnadsansvaret för sjukpenningen i sitt län. Genom ett eget kostnadsansvar får hälso- och sjukvården ett tydligt incitament att prioritera sjukskrivningsprocessen liksom en effektiv medicinsk rehabilitering av långtidssjukskrivna. För att landstinget inte ska ledas att göra avsteg från gällande prioriteringsordning, bör kostnadsansvaret dock vara begränsat. Vi bedömer att 10 procents kostnadsansvar är en lämplig nivå. Av samma skäl bör kostnadsansvaret inte föras ner på enskilda kliniker utan förläggas på områdesnivå.

Utreda den etiska plattformen
Läkarförbundet tror att det vore dags att den etiska plattformen görs till föremål för en statlig översyn (se även Läkarförbundets skrivelse 2009-05-06 till Socialdepartementet och Finansdepartementet). I den etiska plattformen uttalas explicit att behovsprincipen alltid ska rangordnas före principen om kostnadseffektivitet. Dessutom ska kostnadseffektivitetsprincipen beaktas enbart vid val av olika behandlingar för en och samma diagnos. Någon jämförelse av kostnadseffektiviteten mellan behandlingar för olika diagnoser får således inte ske. I praktiken innebär detta att ett något större vårdbehov med extremt dyra behandlingar utan större påvisad effekt alltid ska gå före ett något mindre där det finns billiga och kostnadseffektiva terapier. De senaste årens metodutveckling inom ämnet hälsoekonomi har emellertid gjort att praxis sprungit ifrån den etiska plattformen på denna punkt. I bland annat TLV:s bedömning av läkemedel liksom Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer ges kostnadseffektivitetsprincipen en betydligt vidare tillämpning. Till detta kommer alla samordningsprojekt mellan hälso- och sjukvården och socialförsäkringen där kostnadseffektiviteten ofta ges företräde framför behovsprincipen och får en betydligt mer samhällsekonomisk innebörd.

SVERIGES LÄKARFÖRBUND
Avdelningen för Politik och profession
Kåre H Jansson, Utredningschef  
Susann Asplund Johansson, Utredare

 
SVERIGES LÄKARFÖRBUND
Avdelningen för Politik och profession
CS 2009-10-08
 
 
REMISSPLAN
Remiss: Bättre samverkan Några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring (SOU 2009:49) – ett delbetänkande av utredningen om Patientens rätt

Gem 2009/0174   PP 47/09