Läkarförbundet har erbjudits möjlighet att lämna synpunkter på ovan rubricerad remiss.
Vi välkomnar att regeringen nu läggar förslag inom området för att förhindra långvariga och passiva sjukskrivningar. Förslaget om fasta tidsgränser för sjukpenningen förutsätter i korthet att samtliga aktörer inom rehabiliteringskedjan fullföljer sin del. Läkarförbundet anser att förslagen måste förtydligas för att vara genomförbara. Tiden för genomförande måste även beakta pågående kvalitetsarbete inom sjukskrivningsprocessen. I alla led av kedjan kan det komma att behövas underlag från läkare. Läkarförbundet uppmanar därför regeringen att ge tid till förändringar som redan initierats inom sjukskrivningsprocessen samt förtydliga nu föreliggande förslag, innan förslaget genomförs.
Sammanfattningsvis anser läkarförbundet att
- promemorians avsaknad av förslag innan 90 dagarnas prövning, riskerar att tidsintervallet tas som frisedel för passiv väntan.
- det är befogat med en bortre gräns, men tillstyrker inte att den går vid 180 dagar. För att genomföra förslaget måste delfrågor förtydligas.
-promemorians otydlighet i vad som faktiskt ska bedömas samt när i tidsintervallen, i medicinska utlåtanden, bör tas med i kommande utredningen om arbetsförmåga.
- det inte är rimligt att straffa individen med indragen sjukpennig om det är arbetsgivaren som inte fullföljt sitt åtagande.
- det är positivt att individen ges en lagstadgad rätt att under sjukskrivning prova annat arbete. Det ökar möjlighet för den som har alternativ, att själva lösa frågan.
- den senaste tidens utveckling av möjligheter till deltidssjukskrivning har varit en mycket god väg att återgå i arbete. Hur denna form av sjukskrivning förhåller sig till de här föreslagna tidsgränserna nämns inte.
- konsekvensanalysen undermålig i synnerhet vad gäller beräkning av resursbehov till följd av förslaget, samt jämställdhet i det att både sjukskrivningsorsak och arbetsmarknad skiljer sig väsentligt mellan könen.
7.2 Återgång i arbete hos arbetsgivaren
Förslaget innebär att försäkrad med nedsatt arbetsförmåga efter 90 dagar ska omplaceras hos arbetsgivare om rehabiliterande insatser och ny bedömning av nedsättning i arbetsförmåga visat att individ inte kan kvarstå på ordinarie tjänst.
Läkarförbundet instämmer i promemorians slutsats att de flesta sjukfall avslutas inom 90 dagar och att det kan tjäna ett positivt syfte att förtydliga tidsgränser i socialförsäkringssystemet. Av vikt borde vara att skapa genvägar för individer där det är uppenbart att sjukdomen inte är reversibel eller möjlig att rehabilitera. Samma sak gäller förstås det motsatta då individen har en sjukskrivningsorsak som är väldefinierad och där ex. väntan på en operation, rehabilitering el. verkan av medicinering är det som dröjer. Föreliggande förslag skiljer inte olika kategorier åt i hantering.
Av underlaget framgår inte heller på vilket sätt arbetsgivare och arbetstagare kommer ges en skyldighet alternativt rätt att omplacera respektive bli omplacerad. Möjligheten att omreglera anställningen torde endast kunna göras då arbetsförmågan är permanent nedsatt.
Tidgränser av detta slag förutsätter att samtliga aktörer kan följa målsättningen. För läkarnas vidkommande skulle förslaget innebära att antalet patient- läkarkontakter i syfte att ge adekvata underlag för bedömning av rätten till sjukpennig skulle öka. Sjukskrivningsgruppen bör här snarast förhindras att bli en grupp som utkonkurrerar andra patientgrupper. '
Ytterligare underlag i sjukskrivningsprocessen blir en belastning på sjukvården och läkarna, som kräver resurser. I detta sammanhang kan nämnas att de medel som tillfördes den s.k. miljardsatsningen för att höja kvaliteten i sjukskrivningsarbetet är något vi nu ser effekter av. Utvärderingar har visat att man nu på ledningsnivå uppmärksammat frågan. Fortfarande återstår mycket för att säkerställa kvalitet i de nya arbetsformerna.
Promemorian pekar att läkaren innan 90 dagars tidsintervall ska lämna b la. friskintyg, som intygar förmågan trots diagnos. Det är inte helt klart vad detta är men det verkar vara ett nytt inslag i sjukskrivningsprocessen.
För relationen mellan arbetstagare och arbetsgivare ter sig 90 dagars gräns som för utsträckt. Målet skulle vara att tidigare urskilja de som riskerar en långvarig sjukskrivning, där arbetslivsinriktad rehabilitering kan göra skillnad. Förebyggande och rehabiliterande insatser som möjliggör återgång i arbete måste göras tidigare. Promemorians avsaknad av förslag inom detta tidsintervall anser Läkarförbundet är en brist. Risken finns att de första 90 dagarna tas som frisedel och resulterar i passiv väntan.
7.2.1. Utlånade av arbetsgivare
Läkarförbundet välkomnar att den som har en anställning och är sjukskriven får en aktiv roll. Förslaget innebär i denna del att det är individen själv som ska begära underlag från arbetsgivaren. Här behöver dock understrykas att människor har olika möjlighet att fullfölja kravet samt att frågan om sekretess behöver belysas mer utförligt. Det är dock inte rimligt att straffa individen med indragen sjukpennig om det är arbetsgivaren som inte fullföljt sitt åtagande.
7.2.2 Återgång i arbete på övriga arbetsmarknaden
I förslaget skall efter 181:a dagens sjukperiod, om inte särskilda skäl talar mot, bedömas om den försäkrade kan finna egen försörjning på den reguljära arbetsmarknaden. Promemorian pekar på att det medicinska underlaget ska omfatta uppgifter om att det finns välgrundad anledning att anta att den försäkrade kan återgå i arbete hos arbetsgivaren inom angiven tid.
Läkarförbundet anser att det är befogat med en bortre gräns, men tillstyrker inte att den går vid 180 dagar. För att realisera föreliggande förslag måste otydligheter klargöras.
En följd av förslaget torde bli att antalet avslag ifråga om sjukpenning ökar. Avgörande blir att uppgiften om på vilka grunder man beviljas respektive inte beviljas sjukpennig är känd, accepterad och upprätthållet av alla inblandade. Här kommer ställas ökade krav på samtliga i rehabiliteringsfrågan.
För läkarnas vidkommande gäller, enligt utredningen, att utifrån olika diagnoser kunna avgöra om en patient eventuellt kan återgå till sitt arbete och dessutom inom angiven tid i en kommande framtid. Detta är att gå utöver idag existerande vetenskapliga grunder.
Bedömningen av arbetsförmåga är en kritisk del av promemorian. Underlaget söker renodla begreppet, men det måste konstateras att området idag är outvecklat. Det kan ha som följd att hantering blir olikartad i brist på objektiva parametrar. Det kan t.o.m befaras att bedömningen inte görs utifrån en helhetssyn. I detta sammanhang hänvisas även till beslutsstödet, vilket inte är klart vad beträffar det psykiatriska området. Detta illustrerar väl de betydande svårigheter som finns just för stöd för sjukskrivningstider och åtföljande bedömningar som Försäkringskassan ska göra.
Av promemorian framgår att ”särskilda skäl” skall krävas för att skjuta på prövningen mot hela arbetsmarknaden.
Då bör framhållas, för att tillämpa särskilda skäl skall det föreligga stor sannolikhet för att den försäkrade skall kunna återgå i arbete hos arbetsgivaren. Av förslaget framgår att särskilda skäl endast beaktas vid tydliga diagnoser. Patient har inte alltid en tydlig diagnos. Det handlar ofta om samsjuklighet där det är oklart att uttala hur länge arbetsförmågan kan komma att vara nedsatt liksom att det kan vara svårt att uttala sig i termer av ”stor sannolikhet”. Förslaget riskerar att separera olika diagnoser till olika försäkringsmässiga hanteringssätt i detta sena skede.
Promemorians förslag medför slutligen att även de med anställning kan bedömas mot hela arbetsmarknaden, i likhet med bedömning av arbetsförmåga hos arbetslösa. Om det föreligger osäkerhet om den försäkrade kan återgå, men det inte går att i intygsform uttala sig i termer av ”stor sannolikhet” bör bedömningen mot hela marknaden kunna skjutas upp. Inte tvärt om som här föreslås. Om det vid 180 dagar konstateras att den försäkrade kan arbeta deltid hos sin arbetsgivare måste det vara att föredra framför att pröva arbetsförmåga mot hela arbetsmarknaden.
Här kan sägas att frågan om vad ses som särskilda skäl blir en nyckelfråga. Vid exempelvis efterskedet av diagnosen depression skulle det vara direkt kontraproduktivt att tvinga in personen i nytt arbete, ny arbetsgivare och ny bostadsort. Troligen skulle en del personer riskera ny sjukskrivningsperiod efter ofrivilliga byten.
Enligt Läkarförbundet så måste en rehabiliteringskedja undvika statiska tidsgränser där individer förs in sjukpensionering eller andra bidragsformer. Det kan utöver individens diagnos finnas vårdmässiga skäl eller/och bristande anpassningsåtgärder till att insatser tar längre tid än avsett.
Läkarförbundet ser att förslaget ofrånkomligt tillför kåren nya administrativa uppgifter. Förbundet har exempelvis tidigare framfört till Försäkringskassan vikten av kommunikation till läkaren då kassan överväger ett avslag i sjukpenningärendet, trots att läkaren rekommenderar sjukskrivning. Något som framstår än viktigare med föreliggande förslag. Promemorians otydlighet i vad som faktiskt ska bedömas samt när, i kedjans olika tidsintervall bör inkluderas i kommande utredning om arbetsförmåga, för att förslaget ska vara genomförbart. Läkare kan inte kompensera brister i socialförsäkringssystemet med sin egen arbetsmiljö. Brister i förslagets olika delar ska inte heller äventyra individers anställning.
7.3. Sammanläggning av sjukperioder
Förslaget innebär att dagar i sjukperioder som bedöms ha samband med varandra ska läggas samman. Här i ska bedömning göras av hur lång tid som förflutit och av orsak.
Läkarförbundet menar att det är bra att sätta samman sjukperioder som tydligt har samma grund. Förmånssystemet skulle särskilja de med enhetliga diagnoser från de med mer komplexa härigenom. Av underlaget går det inte att avläsa på vilket sätt detta ska ske eller under hur lång tid dagar ska sammanräknas. Förblir det outsagt är det ofrånkomligt att olika praxis leder till godtycklig hantering över landet. Läkares förutsättningar och även incitament för att göra kvalitativa bedömningar måste stärkas. Det är viktigt att sjukvården får del av resurser för att kunna fullfölja förslaget.
En sammanslagning av sjukskrivningsperioden behöver även beakta om nödvändiga åtgärder är vidtagna vid arbetsplatsen och inom vården. Här kan även sägas att en sammanläggning av perioder inte alltid är av godo. En följd behöver bli att arbetsgivare initierar sina rehabiliterings och anpassningsrutiner i tidigare fas än försäkringssystemets tider.
7.6. Lagstadgad rätt till ledighet för att vid sjukdom prova annat arbete
Det är positivt att individen ges en lagstadgad rätt att under sjukskrivning prova annat arbete. Det ökar möjlighet för den som har alternativ, att själva lösa frågan. I förslaget kvarstår dock en del oklarheter. Vilken arbetsgivare bär rehabiliteringsansvaret vid tjänstledighet? ska samma uppsägningsregler fortfarande gälla? Hur blir det med sjukpenningrätten om den försäkrade har konstaterad arbetsförmåga i nästa anställning. Hur förhåller sig tjänstledigheten med sammanläggningen av perioder? För att förslaget inte ska förorsaka tolkningstvister borde dessa frågor förtydligas.
7.8. Sjuk- och aktivitetsersättning
Sjukersättning bör endast komma ifråga då den försäkrades förmåga är stadigvarande nedsatt. Utredningen föreslår att den tidbegränsade sjukersättningen slopas. Underlaget menar att individer påtvingats sjukersättning för tidigt i nuvarande system. Påståendet måste sättas i relation till vilka möjligheter som finns i övrigt för den sjukskrivne att finna vägar tillbaka till arbete. I sammanhanget nämns inte heller frågan om huruvida möjligheter till rehabilitering eller anpassnings åtgärder är uttömda. Mot bakgrund av promemorians rubrik torde just rehabiliteringsfrågan och grunden för bedömning av arbetsförmåga än mer förtydligas för att förslaget ska vara sakligt grundat. Läkarförbundet menar att många av de med tidbegränsad ersättning skulle ha behövt permanentersättning om den tidsbegränsade inte fanns. Vinsten med förändringen blir sannolikt därför inte så stor. Läkarförbundet vill även belysa den grupp som har deltidersättning och delvis arbetar men inte heltid. Här behövs förtydligas hur den gruppen kommer att hanteras. För många av de unga skulle det vara direkt passiviserande att bära permanent ersättning. Unga människor skall ha möjlighet att föras tillbaka till arbetsmarknaden utifrån den förmåga som finns eller kommer att finnas. I ett längre förlopp kan sambandet mellan arbetsmarknad, utbildning eller nya mediciner spela in på ett oförutsägbart sätt.
Konsekvensbedömning
Läkarförbundet anser att den senaste tidens utveckling av möjligheter till deltidssjukskrivning har varit en mycket god väg att återgå i arbete. Hur denna form av sjukskrivning förhåller sig till de här föreslagna tidsgränserna nämns inte. Tidsintervall som här föreslås kan enbart gälla vid heltidssjukskrivning. Promemorian borde förtydligas ifråga om hur förslagen förhåller sig till möjligheten till deltidsjukskrivning.
Behovet av intyg från läkare ökar i och med förslaget och bedömning av arbetsförmåga kommer sannolikt bli vanligare inom både primärvård och företagshälsovård. Här efterlyser Läkarförbundet en beräkning av resursbehovet och vad det förutsätter av insatser för samtliga inblandade aktörer.
Ett förtydligande av en rehabiliteringskedja för de i anställning välkomnas. De utan anställning är dock en grupp där än större insatser skulle göras för att återföra till arbetsmarknaden och förtydliga hantering från samhällets sida.
Ulrika Edwinsson
Alicia Lycke
AJ-nr 4/08