Det kan knappast ifrågasättas att patienter som väntar på en ny njure har ett trängande behov som därför borde prioriteras högt. Väntan på ett nytt organ är i många fall en väntan på liv eller död. Likväl tvingas vården årligen prioritera bort organtransplantation för hundratals behövande patienter, men anledningen är inte knappa ekonomiska resurser - utan tillgången på organ.
Faktum är att organtransplantation i de flesta fall är en direkt kostnadsbesparande åtgärd som kan skapa ökade ekonomiska resurser till övriga sjukvården eftersom kostsam och mödosam dialysbehandling då blir överflödig. Både människor som behöver en ny njure och vården skulle alltså tjäna på ökade organdonationer
Frågan vi verkligen behöver ställa oss är: hur kan vi öka tillgången på organ?
Donationer av olika slag
En njure, vilket är det organ som det främst råder brist på, kan idag relativt riskfritt doneras och efter några veckors vila kan donatorn återgå till ett normalt leverne. Ändå väntar idag mer än 750 personer på transplantation av en ny njure och ett trettiotal avlider årligen. Handel med organ är förbjuden i de flesta länder inklusive Sverige. Ända sedan organtransplantation blev en reell verklighet har vi förlitat oss på att potentiella donatorer ska motiveras av altruistiska motiv, det vill säga vetskapen om att ens egen uppoffring bidrar till att en annan person kan leva ett drägligt liv. Vi har tänkt att det borde vara kompensation nog, men verkligheten ser annorlunda ut.
De flesta njurar som doneras för transplantation är njurar från avlidna givare och ytterst få är icke-riktade donationer (alltså donerade till vem som helst) från levande givare, så kallade altruistiska donatorer. Andra donationer från levande givare är så kallade riktade donationer, vilket innebär att det alltid finns en anvisad mottagare (till exempel en familjemedlem). Därför betraktas inte dessa riktade njurar som en gemensam samhällelig resurs, vilka ska fördelas på ett rättvist sätt.
Ekonomisk kompensation
Ett sätt för att vidga kretsen av donatorer är att ge patienter med hopplös prognos fortsatt intensivvård för att på så vis möjliggöra donation från hjärndöda patienter. Ett annat sätt är att erbjuda statlig ekonomisk kompensation för att uppmuntra donationer från levande och friska personer. För att avgöra om det senare är en rimlig väg måste vi först ställa oss frågan: är det rätt att betala för organ från levande donatorer?
Detta är på inget sätt en enkel fråga. Tvärtom är det en komplex fråga som innehåller svåra etiska avvägningar. Det finns goda skäl mot, men det finns också goda skäl för. Faktum är att frågan är så komplex och känslig att många väljer att (medvetet eller omedvetet) byta ut frågan mot den betydligt enklare frågan: Är det bra eller dåligt med organhandel?
För många är det en stötande tanke att våra kroppar blir handelsvaror och idén om betalning för organ kan därför snabbt och tvärsäkert avfärdas som cynisk och omoralisk. Detta är lätt att förstå eftersom den ideala lösningen vore att fler individer donerade organ av egen fri vilja utan betalning. Men att överföra åsikten att handel med organ är förkastligt till att betalning för organ är moraliskt oacceptabelt är en grov förenkling. Likväl är det en förenkling som många i debatten kring betalning för organ ofta gör sig skyldiga till. Men låt oss inte gå i den fällan utan istället kortfattat beakta både för- och nackdelar med förslaget; att låta staten betala individer en fastställd summa som ersättning för donation för att sedan kunna distribuera dessa organ till behövande.
Argument för och emot
Det huvudsakliga argumentet för att tillåta ekonomisk kompensation är att fler organ skulle rädda liv och bidra till ökad livskvalitet för många patienter. Dessutom skulle betydande ekonomiska besparingar kunna göras. Förutsättningen för detta är dock att ekonomisk kompensation faktiskt leder till fler organ. För att så ska bli fallet är det viktigt att betalningen är tillräckligt hög. Studier av bland annat bloddonation har visat att altruistisk (frivillig icke-riktad) donation riskerar att trängas undan när betalning införs då ersättningen gör att donatorerna själva upplever gärningen som sämre i och med att den inte längre signalerar välgörenhet och god vilja till andra. För att kompensera för denna effekt bör därför betalning vara väl tilltagen.
De åsikter som vanligtvis framförs mot att tillåta betalning för organ kan grovt sorteras under två huvudargument: exploateringsargumentet och tvångsargumentet.
Exploateringsargumentet bygger på att om man tillåter betalning för organ så skulle detta leda till att rika kan köpa hälsa på de fattigas bekostnad. Detta skulle dock kunna undvikas genom en reglerad ”marknad” där staten är den enda köparen och ersättningen är lika för alla. En konsekvens som bristen på organ har lett till är framväxten av en svart marknad. Behövande patienter reser till den fattigare delen av världen där lite hänsyn tas till de medicinska behoven hos dem som säljer sina organ. Dessutom får de ofta dåligt betalt. Om vi i den rika delen av världen kan bli självförsörjande vad gäller organ skulle ett system med ekonomisk kompensation snarare minska exploateringen av de fattiga sett ur ett globalt perspektiv.
Tvångsargumentet bygger på att ekonomiskt trängda personer känner sig nödda att sälja organ för att rädda sig ur en ohållbar livssituation. Detta argument är svårt att helt avfärda. Det går inte att förneka att ekonomisk kompensation har en övertalande effekt och att personer som har större behov av pengar än andra kommer vara mer benägna att sälja ett organ. Men huvudproblematiken tycks inte ligga i att ekonomiskt trängda individer väljer att sälja ett organ utan snarare i att vissa individer är så ekonomiskt utsatta att de anser att detta är deras sista utväg. Samtidigt finns det ett starkt inslag av en ganska unken form av paternalism i att enbart ekonomiskt välbeställda personer ska anses kapabla att besluta huruvida det är lämpligt för dem sälja ett organ. Slutligen är det också svårt att se hur de svårast ekonomiskt utsatta individerna hjälps av att man tar bort deras sista utväg.
Detta sagt, det är likväl ett tungt argument mot betalning om ekonomiska incitament får individer att fatta beslut som de i efterhand ångrar. Det kan också argumenteras för att det vore olyckligt ifall valet att sälja organ blev en social markör mellan fattiga och rika. Ett potentiellt sätt att undvika en sådan problematik vore att erbjuda en kompensation som är så pass hög att den framstår som lockande för såväl rika som fattiga. Det bör i sammanhanget också nämnas att individer som donerar organ till nära och kära också kan uppleva tvång. Det kan i många fall vara enklare att säga nej till staten än till vänner och familjemedlemmar.
Statlig betalning – rätt eller fel?
Utifrån argumenten ovan kan man lätt dra slutsatsen att statlig betalning för att komma tillrätta med underskottet på organ är ett etiskt rimligt alternativ. Argumentet kopplat till att rädda liv och begränsa mänskligt lidande tycks betydligt tyngre än argumentet kopplat till att vissa individer kan känna sig tvingade. Det är också svårt att se varför man inte skulle kunna inrätta procedurer för att säkerställa frivillighet i individers beslut, precis som fallet är för riktad-donation.
Men svaret på frågan i rubriken är trots detta långt ifrån självklar. De flesta (undertecknad inkluderad) tycks känna en besvärande magkänsla kopplat till betalning för organ som gör att slutsatsen känns obekväm. Men magkänslor i frågor som rör liv och död måste artikuleras och ifrågasättas och när man gör det så framstår förslaget med statlig betalning för organ som en etiskt rimlig tanke.
Gustav Tinghög, postdoc, PrioriteringsCentrum, Linköpings universitet