MSF om AT och grundutbildning
Tankar och riktlinjer kring MSF:s åsikt kring allmäntjänstgöring, grundutbildning och legitimation efter representantskapet den 14 november 2009.
Fördelar respektiver nackdelar med dagens AT
Med dagens AT-system finns det både fördelar och nackdelar.
Det är både en trygghet och en fantastisk möjlighet att innan legitimation och fullständigt eget ansvar få rotera runt på olika kliniker, erfara olika perspektiv av sjukvården och inte minst få utföra och arbeta självständigt under handledning. Repetitionsaspekten för AT är viktig, det att efter grundutbildningens kliniktjänstgöring åter konfronteras med de olika klinikernas specialiseringar fördjupar och förankrar den nyexaminerade läkarens kunskaper och färdigheter. Det finns dessutom en trygghet i att få komma tillbaka till de viktiga och centrala kliniska områdena kirurgi och medicin som idag ligger tidigt på grundutbildningen. Det är rimligt att förutsätta att ett återseende av specialiteterna ökar möjligheten att tillgodogöra sig dessa sig till fullo. Även det att efter en lång grundutbildning äntligen få bli anställd, en avlönad medlem i vårdteamet, tillför ökade rättigheter och en personlig trygghet.
MSF vill även lyfta fram det faktum att det befintliga AT-systemet erbjuder den nyligen examinerade läkaren en basal garanti för att få en bred kompetens innan specialisttjänstgöringen. Alla legitimerade läkare har tjänstgjort vid ett flertal olika kliniker och besitter, AT-blockens skillnader till trots, en snarlik och bred grundutbildning då de legitimeras. I grannlandet Danmark till får AT-läkarna (turnuslege) ett lottnummer som ger utdelning av två halvårsplaceringar inom bara två fält av många erbjudna, vilket innebär en tidigare nischning och smalare valmöjligheter inför ST.
Alla dessa goda egenskaper till trots, så har AT-systemet sina brister och nackdelar. Bland de mest centrala bristerna är det faktum att det är så stor regional skillnad mellan olika AT-block. Till exempel är undervisningen och erfarenheten AT-läkare på universitetssjukhusens block får annorlunda mot vad deras kollegor som utbildas på mindre sjukhus ute i landet får. Det är dessutom något skandalöst att de examinerade läkarstudenterna i regel behöver vikariera som läkare i väntan på att få tillgång till ett AT-block, medelväntetiden för detta är dryga sju månader. Innebörden av detta i regel obligatoriska vikariat innan AT blir en senareläggning av läkarlegitimationen och sedermera en längre tid innan läkaren avlägger sin specialistexamen. Något som står både individen, som får vänta längre på sin specialistexamen och löneökning, men också sjukvården som har ett skriande specialistbehov - dyrt. En annan central fråga är att det borde vara obligatoriskt med en personlig handledareunder vikariat innan AT. Då finns det också starkare argument för att den tid man spenderar på vikariat innan AT borde kunna räknas till AT-tjänstgöringen, precis som att en läkare under ST kan vikariera ihop en del av sin ST-utbildning.
Det finns dessutom lönemässiga nackdelar med AT, då då ingångslönen i regel är svårförhandlad och läkaren i realiteten ofta löneförhandlar först efter AT, vilket hämmar individens löneutvecklingstrappa.
Regler för fri rörlighet på arbetsmarknaden inom EU/EES gör att grundutbildning med legitimation vid examen måste accepteras i Sverige, detta är ett faktum och måste beaktas. De flesta länder i Europa idag har ej AT-tjänstgöring utan flertalet länder utfärdar läkarlegitimation direkt efter grundutbildningen, vilket resulterar i ojämna och oftast oavstämda kunskaper bland gruppen läkare legitimerade i och utanför Sverige som söker ST-block i Sverige. Detta är även ett problem på individnivå då många av dessa läkare vill genomgå en AT-liknande tjänstgöring, men nekas till detta på grund av landstingens ekonomiska situation, eftersom AT-liknande tjänstgöring skulle kräva mer handledning samt innebär att åren till färdig specialist blir fler.
En sista viktig fråga är att glappet mellan AT och grundutbildningen är djupt och brett, det borde finnas en större klarhet kring vilka kunskaper och färdigheter som hör till respektive grundutbildning och AT. Därtill är det viktigt att en AT-läkare verkligen får den utbildning som krävs för att erhålla legitimation, och att AT-läkaren inte utnyttjas som billig och medgörlig arbetskraft som förväntas täcka klinikens luckor.
ATs och grundutbildningens längd
I frågan kring ATs längd bör fokus ligga på hur lång tid det ska ta att bli färdig specialist och vilka kunskaper man då ska besitta. På vägen från grundutbildning till avlagd specialistexamen är god handledning fundamental och central i alla avseenden och steg. Om greppet tas att förlänga och skärpa upp grundutbildningen, är det av yttersta vikt att frågan kring tillgång till CSN under hela utbildningen löses på ett tillfredsställande sätt, kanske kan det att delvis avlöna läkarstudenter sent under utbildningen vara en lösning på det problemet.
Legitimationsfrågan
Angående legitimationsfrågan så är det viktiga att definiera vad läkaregitimationen ska innebära. Det kräver ett tydligt formulerande av vilka kliniska och teoretiska kunskaper läkaren ska ha besitta för att erhålla en legitimation, och man behöver utforma både grundutbildningen och AT därefter. Inte att förglömma är att Sverige är en del av Europa och världen, inom svensk sjukvård accepteras och transkriberas legitimationer erhållna inom EU, och för denna transkriptionsprocess är det viktigt att vi har ett liknande upplägg. Det centrala bör alltså vara vilka kompetenskrav som ställs på den legitimerade läkaren, inte exakta tjänstgjorda månader inom vilken klinik eller genomgångna kurser.
Dagens grundutbildning
Idag har studenten alldeles för ofta alldeles för lite ansvar på kliniken. Allt för ofta får studenten bli en passiv åskådare, ofta på grund av det stora antalet studenter per klinisk handledare. Dock är versionen av grundutbildningen, där studenten får ett stort eget ansvar och flertalet egna patientkontakter, bara en bättre version om studenten får tydlig handledning och undervisning med meningsfull feedback på sina insatser. Det måste bli mycket tydligare vad som ska läras ut på grundutbildningen och vad som ska ingå i AT. Grundutbildningen förlorar idag på att ha en målbeskrivning som säger att den ska vara förberedande inför AT. Man borde formulera grundutbildningens målbeskrivning utifrån principen att den är förberedande för läkaryrket och att AT snarare är en tillspetsning av grundutbildningskunskaperna. Vikten av repetition är erkänd, denna all kunskaps moder, och så gäller även under läkarutbildningen - men det måste finnas en tydlig progression i det man lär sig, utför och det ansvar man förvaltar. Allt ansvar kan inte komma först på AT, den enskilde individen och studenten är i alla lägen ansvarig för det denne gör på kliniken, trots att studenten inte innehar det yttersta medicinska ansvaret.
Tjänstefrågan
Att vara anställd är lika med mer eget ansvar för arbetstagaren. Men det innebär också ökat ansvarstagande från arbetsgivarens sida. Dessutom finns det en rad trygghetsförsäkringar man som anställd får full tillgång till, så som föräldraförsäkringen.
Summa summarum
Sammanfattningsvis så ser MSF ett stort behov till förändring och vidareutveckling av AT-systemet – men MSF lägger stor emfas på vikten av ett helhetsgrepp. Detta ökade uppmärksammande av AT är inte enbart en möjlighet att utveckla AT, utan också en möjlighet att höja nivån på och skärpa utbildningskraven på de kliniska momenten inom grundutbildningen.
För att slutligen hänvisa till Stefan Lindgren, som var en av två talare vid AT-repskapet: En av läkarens viktigaste roller inom sjukvården är att initiera förändringsprocesser, därför bör vi som blivande läkare engagera både oss själva och mer erfarna läkare i denna vidareutveckling av AT-systemet!