Nr 1/2001

Tidningen för Svenska Skolläkarföreningen, specialitetsföreningen för läkare inom utbildningsväsendet
Nummer 1 2001 Redaktör Gunilla Myhrman, Siriusvägen 1, 133 36 Saltsjöbaden
hem tel och fax 08/717 12 07, arb tel och fax 08/718 94 93

ORDFÖRANDEN HAR ORDET

Inte mindre än 136 medlemmar har svarat på skolläkarföreningens enkät, som bifogats Läkarförbundets lönestatistik i slutet på förra året. Ett stort tack till er alla! I detta ”Medlemsinfo” har jag skrivit ett sammandrag av resultaten. Alla uppgifter har ännu inte hunnit bearbetats. Många har skrivit personliga kommentarer och några har bett om personlig kontakt för att få möjlighet att vidareutveckla sina synpunkter. Jag kommer att ta kontakt med er!

I styrelsen pågår för närvarande ett aktivt arbete på flera plan. Jag har tidigare nämnt att styrelsen är engagerad i Socialstyrelsens utredning ”Åtgärder för att stärka barnkompetensen inom hälso- och sjukvården”. Uppdraget skulle ha lämnats till Socialdepartementet vid årsskiftet, men har blivit fördröjt. I det arbetsexemplar som nu är i ett slutskede finns ett kapitel om skolhälsovård, i vilket det även ingår uppgifter, som bygger på vår skolläkarenkät. Den 16 mars är jag inbjuden till Socialstyrelsens möte för expertgruppen för barn- och ungdoms frågor. Vid detta möte kommer man förhoppningsvis att ta ställning till slutlig utformningen av dokumentet. En annan fråga som planeras att komma upp vid expertgruppens möte i april är ett förslag på nya tillväxtkurvor för skolhälsovården.

Arbetet med SOTA dokumentet om skolhälsovårdens generella insatser pågår. Stora förväntningar finns på detta dokument. Erik Bergström och jag har varit kallade till Socialstyrelsen för att få klarare riktlinjer om uppdragets avgränsning. Vid detta möte framkom att det inte kommer att tas med något som rör organisation eller vem som skall göra vad i dokumentet. Erik ger en kommentar i detta nummer. Riksföreningen för skolsköterskor kommer att inbjuda alla skolöverläkare och samordnare till ett gemensamt möte i Sigtuna 27-28 augusti. Reservera alltså dessa dagar!

Vidare har vi fått veta att utbildningsdepartementet i slutet av våren skall komma med en proposition utifrån Elevvårdsutredningens förslag. Detta kommer med stor sannolikhet att påverka utformningen av det förslag till ny skollag, som skollagskommittén skall vara klar med den 15 september.

Margareta Bondestam

Skolläkarenkät

Vi har fått in 135 svar från våra 200 aktiva medlemmar, av dessa är 56 % kvinnor och 44 % män. De 103 som angett kommun de är verksamma från visar att medlemmar från minst 74 kommuner är representerade. Flera av medlemmarna har dubbla specialiteter. Inte mindre än 39 % av medlemmarna har eller avser skaffa sig specialistkompetens i skolhälsovård, 49 % är specialister i pediatrik och 41 % i allmänmedicin.

De flesta är offentligt anställda i primärkommun (57 %) eller i landsting (28%). Mer än hälften (54 %) anger att arbetsbelastningen ökat under det gångna året, medan 41 % anger att den varit oförändrad och 5 % anger att den minskat. Trots detta anger hela 87% att de trivs utmärkt eller bra med sina nuvarande arbetsuppgifter inom skolhälsovården, 9 % anger varken/eller medan 4 % trivs dåligt eller mycket dåligt.

De flesta (71 %) anser att skolläkaren bör både träffa alla barn och arbeta konsultativt, medan 29 % anger att skolläkaren huvudsakligen skall arbeta konsultativt.
Några kommentarer till styrelsen med anledning av arbete med hälsoövervakningsprogram:
Skall vi ha ”övervakning/kontroll” eller ”hälsofrämjande”??
”Utveckla föräldrautbildning och föreläsningar för föräldrar med barn i skolåldern. Utveckla ”ungdomscentraler”.
Beakta samverkan med lärare och skolledning.
Styrelsen bör verka för en högkvalitativ Barn- och ungdomshälsovård med likvärdiga resurser för hela landet (jmf BVC verksamhet)!
Viktigt att skolläkare och skolsköterska arbetar i skolan tillsammans med övrig elevhälsovårdspersonal och i nära samarbete med lärare, rektorer och annan personal. Arbeta med vårdkedjor för barn med NP-funktionshinder, övervikt och ätstörningar.
Följa upp tobak, alkohol, narkotika, sex - våld, våld – skador.
Rekryteringsfrågor skolsköterska + skolläkare.
Arbetsmiljölagstiftningen är kraftfull; finn vägar att utnyttja den för elevernas fysiska, psykiska och sociala miljö from 6 år!
Statistik byggd på hälsoenkäter, olycksrapporter mm, även omfattande insatser för att främja psykisk hälsa (frihet från våld/kränkningar/mobbning..). Salutogent perspektiv i nära samarbete med skolledare/lärare.
Fler halvtid/heltidstjänster för att utveckla professionen.
Viktigt att skolläkare har insyn i skolans arbete med eleverna för att kunna bedöma och påverka psykosociala aspekter/orsaker till ohälsa hos eleverna.

I enkäten fanns även frågan : ”Hur ser Du på en sammanhållen Barn- och ungdomshälsovård (Se SSLF:s remissvar på Elevhälsan på SSLF´s hemsida http://ww.svls.se/sektioner/slf. 63 % av medlemmarna angav att de var positiva, 10 % var negativa och 27 % hade inte tagit ställning. De som var positiva fick en följdfråga om huvudmannaskap; 28 % angav att en sådan framtida organisation bör finnas i kommunal regi, 15 % tyckte att den bör finnas i landstingets regi, majoriteten (55%) ansåg att den bör finnas i gemensam och 2 % i privat regi.
På frågan om verksamhetschef anger 17 % av de 124 som svarat på frågan att de själva är verksamhetschef, 41 % att annan läkare är det och 42 % att verksamhetschefen har annan kompetens. Några vet inte om det finns verksamhetschef och ännu större osäkerhet råder beträffande medicinskt ledningsansvar. Flera efterlyser tydligare ledning. Några betonar att de anser att en skolläkare/specialist i skolhälsovård skall ha ett medicinskt ledningsansvar.
Några kommentarer:
” I en sammanhållen BU-hälsovård måste finnas en ”sektionschef” för vardera BVC och skolhälsovård.
Gemensam journal BVC/SHV mm.
Utveckla ett journal-system (ex diskett), så att eleven kan vara sin egen informationsbärare! 6-åringar i förskoleklass bör tillhöra skolhälsovården.”

Margareta Bondestam

Nytt på vaccinationsområdet

En bra och kortfattad ny kunskapsöversikt om vaccinationer av barn har getts ut av Socialstyrelsen. Häftet ”Vaccination av barn. Vanliga frågor om säkerhet och effekt” kostar 80 kr och kan beställas från Socialstyrelsens kundtjänst, 120 88 Stockholm, fax 08-779 96 67, e-post socialstyrelsen@strd.se. Artilkelnr 2001-110-3, ISBN 91-7201-496-2.

Styrelsen har tidigare skrivit till Socialstyrelsen och frågat om är antalet MPR-vaccinationer till barn i skolåldrarna som inte tidigare erhållit MPR-vaccination. Socialstyrelsens expertgrupp (EVAC) har nu svarat att skolbarn yngre än 12 år med okänd vaccinnationsstatus bör erhålla en första MPR-vaccination för att sedan följa barnvaccinationsprogrammet med de andra vid 12-års åldern. I de fall barnet hunnit bli 12 år är det aktuellt med endast en MPR- vaccination.

Vidare anger EVAC att den nya författningen (SOSFS 1999:26(M) ”Att förebygga och ha beredskap för att behandla vissa överkänslighetsreaktioner” inte avser att på något genomgripande sätt förändra hittillsvarande praxis vid rutinmässig vaccinering i skolan. Föreskriften skall läsas så att 3§ anger den beredskap som skall finnas när det gäller utrustning och personal vid de mottagningar/avdelningar där hälso- och sjukvårdspersonalen regelmässigt brukar behandla patienter med risk för överkänslighetsreaktioner, d.v.s. då anamnestiska uppgifter har givit misstankar om att den som vaccineras kan ha någon form av överkänslighet.

Margareta Bondestam

Rapport från SOTA arbetet

Arbetet med att ta fram ett State Of The Art dokument ang. skolhälsovårdens generella insatser (hälsoövervakning, vaccinationer, hälsoupplysning) fortskrider.
Arbetsgruppen samlar ”evidens” och håller på att sammanställa den ”minienkät” som gick ut till alla kommuner. Vi tackar för den höga svarsfrekvensen! Av de reaktioner vi fått från fältet verkar det finnas stora förväntningar på att det nu äntligen skall bli ett nationellt basprogram. Det behöver dock påpekas att uppdraget som Skolläkarföreningen fått är att fram ett dokument som kan utgöra ett underlag till ett basprogram. Om detta sedan blir ett nationellt program avgör Socialstyrelsen. I enlighet med uppdraget kommer vi att koncentrera oss på skolhälsovårdens kärnverksamhet och mer översiktligt behandla frågor där skolhälsovården ingår som en del i skolans allmänna elevvårdande och hälsofrämjande arbete.

Erik Bergström

DEBATTERA I ETERN !!

Kom ihåg att Svenska skolläkarföreningen – SSLF - har egen hemsida !!

Den hittar du på http://www.svls.se/sektioner/slf/-via Svenska läkarsällskapets hemsida.

Kodord behövs inte !

På hemsidan hittar du:
- alla remisser som SSLF besvarat
- tidigare ”Medlemsinfo” som du fått (men som kanske redan gått till pappersåtervinning)
- aktuella kurser och konferenser (innan någon annan fått inbjudan, kanske…)
- en mängd användbara länkar till yttre rymden
- ett debattforum där du gör din stämma hörd i debattform !!

Väl mött på nätet !! Önskar er webbredaktör

nils.lundin@helsingborgslasarett.se

LITTERATURTIPS

”Lösningsfokuserat tänkande i skolan”
Y Ajmal, J Rhodes; Humanistiska förlaget (1999) ISBN 91 971870 7 0
Äntligen kommer den första boken på svenska om hur man kan arbeta lösningsfokuserat i skolan!
Boken är skriven av två engelska skolpsykologer. Den innehåller en kort och koncis bakgrund till det lösningsfokuserade hållningssättet. Dessutom hittar man en bred litteraturlista till de ledande i det lösningsfokuserade arbetet, bl a Steve deShazer, Ben Furman, Charles Iveson.
En stor del av boken riktar sig mer till pedagogisk personal i deras arbete med t ex inlärnings- och läs-o skrivsvårigheter. Men den ger en bra inblick i hur man med små medel och på kort tid kan arbeta lösningsfokuserat vid olika konflikter. I ett avsnitt fångas läsaren av flertal olika fallbeskrivningar, vilka känns igen från ett vardagligt skolhälsovårdsarbete. I detta arbete känner man igen Aron Antonowskis grundteser om känslan av sammanhang och individers behov av meningsfullhet, hanterbarhet och begriplighet.
Boken rekommenderas till alla dem som i sin vardag stöter på problemsituationer där man gärna vill komma ett steg längre och hitta lösningar med de små medel som står till buds i skolhälsovårdssammanhang. Det är faktiskt så att mirakel kan ske i detta arbete – bara man vågar ge sig ifrån ett ”patogent” tänkande till ett ”salutogent” förhållningssätt !

Nils Lundin

Referat från skolläkarföreningens kurs i neuropsykiatri

35 förväntansfulla skolläkare från alla delar av Sverige samlades på hotell Eggers i Göteborg den 9 mars för att lära mer om elever med neuropsykiatriska diagnoser och hur man kan arbeta i skolan för att hjälpa dem bättre. Christopher Gillberg och Björn Kadesjö var kursledare. Under två dagar i mars och två dagar i maj gick vi igenom historik, definitioner, frekvenssiffror, screeningmodeller, organisationsmodeller, samarbetsformer och dessemellan fanns plats för fallbeskrivningar och trevlig samvaro.
1975 började Christophers arbetsgrupp i Göteborg undersöka barn födda –69 och man började arbeta fram kriterierna för MBD. En liknande undersökning gjordes –77. Personerna man fick kontakt med har man sedan kunnat följa och det har gett viktig information om prognos och vikten av tidig upptäckt och ökad förståelse i omgivningen för ett barn med denna typ av svårigheter. Tillgång till läkarkompetensen i skolan är viktig.
Man ser numera att det finns släktskap mellan de olika neuropsykiatriska diagnoserna och betydande överlappningar i symptombilden. Antalet barn som faller ut i screeningen beror på var man drar gränsen för olika svårigheter.
Man kan säga att statistiskt sett har totalt 7% av alla barn svårigheter av olika slag som kräver hjälp och stödinsatser. Då innefattas cp, ep, hydrocefalus, kända genetiska syndrom och mental retardation, vilka sammantaget utgör 3%. De övriga 4% är barnen med DAMP/A-D/HD, autism och Tourette av olika svårighetsgrad. Resurserna i skolan måste baseras på dessa siffror om man ska ha en chans att möta de behov som finns. Dessutom finns ju barnen med dyslexi som kanske utgör 2%. Vi hamnar uppåt en siffra på totalt 10% av eleverna med ökat hjälpbehov i skolan.
Ärftliga faktorer spelar en stor roll för alla beskrivna tillstånd, i mellan 50 och 75% av fallen. Föräldrarna kan ha olika grad av problem. För tidigt födda barn och hjärnskadade har oftare svårigheter. Rökning och alkohol under graviditeten innebär också ökade risker för en neuropsykiatrisk diagnos hos barnet. Minst 10% av barnen med mental retardation har sin grund i moderns alkoholbruk under graviditeten. Storrökare har 3 gånger ökad risk att få barn med DAMP/A-D/HD och 5 gånger ökad risk att få barn med språkförseningar.
Man har kunnat konstatera en störd Dopaminfunktion hos personer med svår A-D/HD och avvikande storlek och form på corpus callosum vid A-D/HD och dys-lexi. Barn med DAMP/A-D/HD har en förändrad funktion i frontalloberna och de basala ganglierna som ger uppmärksamhetsstörningar. Vid autism har man funnit en migrationsstörning i amygdala och en försämrad dendritutveckling med få spridda synapser.
Björn Kadesjö har undersökt samtliga 826 barn av årgång 85 i Karlstad och redovisat resultaten i sin avhandling. Av dessa fyllde 2% alla kriterier för A-D/HD enligt DSM3R. Ytterligare 1,7% hade också motorisk klumpighet och fumlighet, DCD. DAMP kan definieras som A-D/HD + DCD. Inom A-D/HD-gruppen kan man hitta barn med mest ouppmärksamhet, hyperaktivitet eller bägge. Problembilden kan förändras när barnet växer upp men koncentrationsproblemen kan ofta spåras länge.
Mellan 3,5 och 4% av alla barn har alltså A-D/HD varav ungefär hälften också har motoriska problem. Hälften av dessa barn har även svårt med social interaktion och inlevelseförmåga och visar prov på stereotypa och repetetiva beteenden (autismliknande tillstånd) vid 7 års ålder.
Perceptuella svårigheter hör ofta ihop med motoriska problem. 70% av barnen med motoriska problem har också perceptuella problem.
Hyperaktivitet har troligen samband med Tourettes syndrom, som finns hos 1% av alla barn. 2/3 av dessa har också A-D/HD. Barn med Aspergers syndrom (ungefär 0,5% av alla barn) har oftare större prob-lem med grovmotorik än med finmotorik. Det är dock osäkert hur mycket som beror på ovilja att träna. De har ofta en överkäns-lighet mot ljud. DAMP-problematiken är däremot inte träningsberoende.
0,1 – 0,2% har autism, med en hög frekvens av mental retardation (MR). 2% av alla barn har IQ < 70, vilket definieras som MR.
Barnen som har svårigheter av större grad har ofta blivit uppmärksammade på olika sätt under förskoleåren. En del familjer har sökt hjälp själva, andra har remitterats av BVC till logoped eller BUP etc. Ofta får man problemidentifikation men ingen diagnos.
När man har följt utvecklingen för barnen som fått diagnosen DAMP/A-D/HD vid 7 års ålder ser man att varannan får depres-sion och ångest i 10-årsåldern, och vid 25 års ålder är både endogena och reaktiva depressioner ett allvarligt problem. 10% av barnen utvecklar så småningom en mano-depressiv psykos.
Överlappningarna i symptomatologi är betydande. 85% av A-D/HD-barnen har någon komorbiditet, vanligast är motorisk klumpighet, sedan läs- och skrivsvårigheter, autistiska drag och tics. Många har ett trotsigt beteende med surhet, ilska och negativism.
Inom autismspektrum finns alla grader av svårigheter i det sociala samspelet och den kommunikativa förmågan. Barnen med mycket låg IQ har också starka autistiska drag. Barnen med Kanners autism med en IQ kring 50 är avskärmade och ritualberoende.
Barnen med Aspergers syndrom har en IQ >70, ofta >100, och har mer ett ointresse för relationer. Typiskt är alexitymi, d.v.s. en oförmåga att sätta ord på känslor.
Barnen med DAMP/A-D/HD, som ofta ligger på en IQ på 85 – 95, och Tourettes syn-drom har en något lägre empatiförmåga än normalt. Impulsiviteten och oförmågan till koncentration leder till att barnen inte hinner/orkar utveckla sin empatiska förmåga.
Barnen med neuropsykiatriska diagnoser har också problem med sina exekutiva funktioner, tidsplanering, strukturering och förmåga att se detaljer och helhet.

Diagnostik
Lämpliga tester, utförliga frågeformulär till föräldrar och lärare, anamnes och undersökning kan ringa in aktuell diagnos. Det är viktigt att strikt följa diagnoskriterierna i DSM-III-R. Ingen som inte har problem som påverkar det dagliga livet ska ha diagnos.
Björn Kadesjö har tillsammans med fem kollegor utarbetat ”Nordiskt formulär för utredning av barns utveckling och beteende” där föräldrar får svara på 180 frågor om sitt barn. Det får användas efter tillstånd av någon i arbetsgruppen. Conners har också utarbetat formulär för föräldrar och lärare. Det finns även skattningsscheman för beteendeproblem och koncen-trationssvårigheter.
Motoriska problem klarläggs dels genom anamnes och dels genom motoriska tester. Björn använder åtta deltester: stå på ett ben, hopp på ben, Fogs test, diadokokinesi med höger resp vänster hand, jämfotahopp fram och tillbaka över linje, växelhopp, fingerspel och fingerimitation. Utfallet visar graden av motoriska svårigheter, som inte är träningsberoende. Samma tester ger samma utfall om bedömningen görs om efter en tid.
Aspergers syndrom diagnostiseras utifrån Aspergers egna kriterier. Tänk på denna diagnos om barnet är påfallande snabbt och lätt kränkt.
Tourettes syndrom: debuterar vanligen mellan 7 och 12 års ålder med motoriska och vokala tics. Frekvens totalt 1,1%, hos 1,7% av pojkarna och 0,5% av flickorna. De motoriska ticsen börjar ofta proximalt och går distalt med åren. De kan vara enkla som blinkningar, grimaser, rynkning av näsa, läpp- eller munrörelser, eller komplexa som hopp eller klappande på kroppsdel eller sak. De vokala ticsen kan vara enkla: barnet fnyser, harklar, hostar, visslar, nynnar eller komp-lexa då det kommer hela ord, fraser eller meningar. Ticsen växlar i typ, lokalisation, svårighetsgrad och antal över tid. De minskar av vilja, ansträngning eller sömn och ökar vid stress eller avslappning. För diagnos ska tics förekomma flera gånger dagligen under långa perioder – minst 9 månader av 12. En del får tvångsmässiga ritualer eller ett utmanande sexuellt beteende.
Man har funnit i en studie att 3,9% av barnen i 10-årsåldern hade tics. I denna studie var det 16 barn. Av dessa hade 4 svår Damp, 4 måttlig Damp, 1 svår A-D/HD och 7 var normala.
Tics har en organisk orsak och går inte att träna bort. Neuroleptika är effektiva men har biverkningar. Orap ger bäst effekt.
Andra tillstånd kopplade med Tourette är A-D/HD, DAMP, dyslexi/läs- och skriv-svårigheter, svårläst handstil, räknesvårigheter, tvångshandlingar/tvångsbeteenden, utagerande beteende, diciplinproblem, samspels/kamratsvårigheter, empatistörning, talproblem (stamning, hackigt tal, prosodiproblem), olämpligt sexuellt beteende, ångest och panikattacker, fobier och svängningar i stämningsläget.
Onani hos förskole- eller lågstadiebarn är inget tecken på sexövergrepp men kan vara tecken på mental retardation, autism eller Tourette. Sexuella utspel kan ha sin grund i en impulsivitet hos barnet.
Selektiv mutism förekommer i en frekvens på 2/1 000. Ofta finns en ärftlighet – en förälder med selektiv mutism eller panikångest. Tänk på Aspergers syndrom eller autistiska drag.
Encopres och dagenures är överrepresenterat hos barn med neuropsykiatriska diagnoser.
Även ambidextrism är mycket vanligare hos dessa barn (utom Tourette), finns hos 40%.
Mental retardation är en viktig diagnos att inte missa. Även barnen med en IQ på 70 – 80 har betydande svårigheter att klara godkäntnivån i skolan om de också har DAMP/A-D/HD.
Autism är till 75% ärftligt, 25% har andra orsaker. Tuberös skleros och fragil X är vanliga orsaker. De autistiska barnen har inga mentala bilder, de kan inte föreställa sig hur andra tänker.
Vad kan vi skolläkare göra för att hjälpa och stödja barn med DAMP-A-D/HD-problematik? Vi kan verka för en bättre förståelse för barnens problem, bevaka att anpassningen av pedagogik och skolmiljö blir adekvat, arbeta för ett adekvat bemötande av lärare och föräldrar, ett fungerande nätverksstöd och i vissa fall medicinering.
En tidig förståelse för barns svårigheter och adekvata insatser runt barnet förbättrar prognosen.
Skolläkarens uppgift kan vara att medverka till att elever som har problem med koncentration/uppmärksamhet, generella eller specifika inlärningssvårigheter, visat prov på uppgivenhet, deppighet, tvång, fixa idéer, tics eller upprepningar i skolan blir adekvat medicinskt bedömda och utredda. Skolläkaren är en viktig samtalspartner för lärare och föräldrar. Screening av alla nybörjare kan ge viktig information. Efter en utredning är uppföljningen mycket viktig.

Gunilla Myhrman

Möte på Folkhälsoinstitutet

Styrelsen hade ett möte i januari 2001 med Gunnar Ågren och Annika Strandell på Folkhälsoinstitutet för att diskutera skolhälsovårdens roll i folkhälsoarbetet. Det är ett faktum att skolhälsovården ofta tappas bort i utredningar och andra officiella sammanhang, trots att där finns mycket viktig kunskap om hur barn och ungdomar mår och hur detta utvecklas över tid. Datorisering ger en förbättrad möjlighet till rapportering. Skolhälsovården borde få en nyckelroll i det förebyggande folkhälsoarbetet. Folkhälsan påverkas av många faktorer som inte är medicinska, som arbetslöshet och levnadsvanor t.ex., men medicinsk kompetens behövs för att bedöma hälsotillståndet. Hur ser skolan ut som påverkar elevernas hälsa? Hälsan är en förutsättning för lärandet!

Gunilla Myhrman

RIKSSTÄMMAN 2001

Årets riksstämma hålls i Stockholm den 28 – 30 november. Styrelsen kommer att föreslå Svenska läkaresällskapet att få anordna ett symposium om ungdomar och alkohol. Dessutom inbjuds samtliga medlemmar att inkomma med anmälningar om fria föredrag eller posters. Abstractblanketter finns att hämta från sällskapets hemsida (htpp://www.svls.se). Abstract skickas till Erik Bergström, Skolkontoret, 901 84 Umeå.

Erik Bergström

 
Senast uppdaterad 2003-05-13